본 연구는 전문간호사 및 교육, 정책 전문가로 구성된 전문가 집단이 기존 관련 법안, 교육 과정, 직무기술서, 전문간호사 핵심역량 등을 바탕으로 국내외 문헌고찰을 통해 전문간호사 공통 업무범위 초안을 작성하고 전문간호사의 실무를 반영하는지를 평가한 후 합의를 거쳐 국내 전문간호사의 공통 업무범위를 도출하였고, 이를 토대로 논의를 하고자 한다.

World Health Organization (WHO)에 따르면 지난 수십년간 제정적 제약, 소비자의 요구, 공급자 측면, 의료기술발달로 인해 많은 유럽국가들은 의료체계 개혁과 변화를 도모하고 있다(Kringos, Boerma, Hutchinson, & Saltman, 2015). 인구노령화는 질병양상을 변화시켜 만성질환과 복합질환이 증가되었고, 의료비 절감을 위해 병원재원기간을 단축시키면서 일차진료와 예방의학의 중요성이 대두되고, 기술발달로 병원중심이 아닌 가정에서도 일상심전도와 같은 의학적 자료를 쉽게 취득하여 전달할 수 있게 되었다. 또한 공급측면에서 다양한 보건의료전문직들 사이의 팀 활동이 장려되면서 간호사의 역할이 더욱 강조되었고, 전통적으로 의사가 하던 업무가 간호사에게 위임되면서 보건의료전달체계에서 전문간호사와 같은 새로운 전문가들의 협력적 활동(collaborative network)이 강화되고 있다. 즉, 일차의료영역 발전을 위한 방안으로 전문간호사 수를 확대하고 의사와 협력 하에 그들의 기술을 더 잘 활용할 것을 권고하고 있다. 미국의 경우 각 주마다 전문간호사 규정에 차이가 있는 것을 개선하기 위해 2008년 전문간호사 규정 합의 모델(The Consensus Model for APRN Regulation)을 완성해서 전문간호사 면허, 자격, 교육, 업무 등에 대한 표준을 제시하였고, 전문간호사의 약물 처방, 환자 의뢰 등이 모든 주에서 가능하도록 주 간호법에 규정되어 있다(American Academy of Nurse Practitioners, AANP, 2018; Kim, Y. S., Yoo, Son, & Park, 2014). 캐나다도 간호법에 전문간호사의 역할을 의사로부터 위임 받은 부분에 한하여 명시하고 있는데, 심박동기, 제세동기, 초음파 등을 적용하거나 처방할 수 있고, 업무 표준에 따른 검사나 약물을 처방할 수 있도록 하고 있다(Kim, Y. S. et al., 2014). 대만의 경우도 의사의 감독하에 의학적 중재(medical intervention)를 할 수 있음을 명기하고 있다(Taiwan Nurses Association, 2014).

이러한 변화에도 불구하고 아직까지 국내의료법은 ‘의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다’는 무면허 의료행위 금지 조항으로 인해 의료환경의 현실을 반영하지 못하고 있다. 변화하는 의료환경에서 의료 인간 역할 경계가 애매한 의료행위를 구분하기 위한 업무범위를 법으로 규정하는 것은 쉽지 않은 일이다. 미국의 경우 2006년 의사, 약사, 간호사 등 6개 의료전문직 단체가 모여 보건의료인간에 업무가 겹치게 될 수밖에 없으니 이를 인정해야 한다고 합의를 하였고(National Council of State Boards of Nursing, NCSBN, 2012), 전문간호사의 업무범위도 의료나 간호의 경계를 구분하지 않고 업무가 가능하도록 하되, 주 연방(state)에 따라 전문간호사의 독립성 정도에 차이를 두고 있을 뿐이다(AANP, 2018). 미국에서 독립적 실무가 가능한 23개 주에서는 환자의 진단, 처방, 진단적 검사의 해석이 가능하며, 주 간호협회의 배타적 면허 권한에 따라 약물처방도 가능하다. 이와 같이 미국의 전문간호사 관련법은 독립성 여부에 따른 제약은 있지만, 업무범위 또는 업무행위를 법으로 금하지는 않고 있다. 따라서 우리나라의 전문간호사 업무범위도 구체적인 업무행위보다는 가능한 업무범위를 넓게 추상적으로 기술하는 것이 바람직할 것이다. 행위 중심의 법적 업무범위 설정은 세부 행위마다 다양한 의료현장 상황을 고려하여 정하기 어려워 파생되는 문제가 우려되고 빠르게 변하는 의료장비 등을 이용한 행위명의 변화에 대응하기 불가능하다.

그러나 아직까지 국내에서는 본 연구에서와 같이 공통 업무범위 중 라목의 ‘의약품의 처방’이 포함되는 것에 대해 타 의료인의 우려나 저항이 클 수 있다. 실재 임상 현장에서는 환자가 약 부작용 등을 전화로 문의해 올 때 수술이나 외래 등으로 의사와 접촉이 어려운 경우 조정과 가교 역할을 하여 약의 용량을 조정하거나 중단하는 등 업무를 하고 있다. 항암제의 경우에도 의사가 항암제의 종류를 결정해주면 이후 전문간호사와의 상담을 통해 환자의 체중 등을 고려해 약물 용량을 조정하고, 부작용을 호소하는 경우 간단한 소화제 등을 먼저 처방한 후 의사가 사후 공동서명으로 확인을 하는 의료기관도 있다. 간호사의 업무 중 ‘진료보조’ 임무가 있는데 이는 의사가 주체로 되어 있는 진료행위를 하는데 있어 그 지시에 따라 옆에서 보조하는 행위이나, 구체적인 행위 내용에 대한 언급은 없다(Kim & Kim, 2016). 진료보조의 한계를 넘는 것으로 인정되는 범위는 무면허의료행위에 해당되나, 그 구체적인 범위는 의료기술의 발달과 구체적인 사안에 따라 달리 판단되어야 한다. 또한 ‘진료의 보조’를 함에 있어 경우에 따라서는 의사가 진료 보조행위 현장에 입회할 필요 없이 의료기관 내에서 의료인간 내선전화 등을 통한 지시나 보고는 적법하다고 보고 PA와 같은 의사보조인력에 대한 의사의 지도 · 감독을 통상적이고 일반적인 것으로 해석하기도 해서(Kim & Kim, 2016) 명확성이 떨어진다.

법은 국가권력에 의하여 강제되는 사회법으로 사회를 정의롭고 안정되게 하는 역할을 수행하기 때문에, 규정이 필요한 모든 사안에 대해 그에 적합한 법령이 존재하고 동일 또는 유사 사안에 관련된 법령 간 충돌이나 모순이 없어야 한다(Kim, M. et al., 2018). 즉, 관련 법규간에 통일성, 명확성, 실효성, 현실적응성이 있어야 하고, ‘국민 건강권’을 규정하고 있는 상위법인 헌법이나 보건의료법과도 정합성(coherence)이 있어야 한다. 현재 국내 의료법은 의료행위의 세부적인 내용에 대하여 규율하지 않고, 의료행위는 행위주체에 따라 의사에 의한 의료행위, 치과의사에 의한 치과 의료행위, 한의사에 의한 한방 의료행위, 조산사에 의한 조산행위, 간호사에 의한 간호행위로 구분하고 있을 뿐이다(Kim & Kim, 2016). 그러나 앞서 언급한 것처럼 변화된 의료환경은 의료직종간 업무행위를 명확히 구분하기 어렵다(NCSBN, 2012). 따라서 간호행위에 대한 법규정이나 판례가 부족한 상태에서 일반 간호사가 행하는 기본간호행위와 전문간호사가 행하는 전문간호행위를 구분하여 법적으로 규정하는 것은 매우 어렵다(Kim & Kim, 2016). 이는 전문의의 의료행위와 일반의의 의료행위를 자격에 따른 구분이 아닌 법규정으로 구분한다는 것이 어려운 것과 마찬가지라 할 수 있다(Moon, 2012). 따라서 본 연구에서는 간호사와 차별화된 전문간호사의 업무범위를 확인할 필요 없이, 전문간호사의 역할과 국내 의료법과 기타 관련법에 기반을 두고 법의 정합성에 근거해서 전문간호사의 공통 업무범위를 도출하였다. 도출된 6개의 업무범위는 ‘국민 건강권’을 추구하는 국내 의료법의 상위법인 보건의료법과도 정합성을 가지며, 이미 전문간호사 관련 법안이 정착되어 있는 미국, 캐나다, 대만 등 국외 전문간호사 관련 법안에 제시된 업무범위와도 일관성을 보였다.

그렇다면 업무범위를 법안에 기술할 때 업무의 독립성 정도에 따라 업무 포함여부가 달라져야 하는가에 대한 논의가 필요하다. 본 연구에서 조사한 바와 같이 미국의 경우 캘리포니아주는 전문간호사가 독립적으로 일할 수 없고 의사의 지도 · 감독하에 위임된 실무나 팀의 일원으로 환자를 관리하고 있지만, 업무범위에 있어서는 완전히 독립적으로 일할 수 있는 메릴랜드주와 유사하다(AANP, 2018; Maryland Board of Nursing, 2016; Califonia Board of Registerd Nursing, 2018). 이는 다학제간 팀 중심 치료에서 전문간호사의 역할을 고려하여 판단한 것으로 생각된다. 다학제간 접근으로 치료가 진행되면서 전문간호사의 역할은 점점 더 중요해지고 있다(Kringos et al., 2015). 이러한 팀 중심의 진료는 일차진료영역뿐 아니라 중환자간호와 같은 특수영역에서도 환자 치료결과가 좋은 것으로 보고되고 있어 그 수가 점점 더 증가하고 있다(Coombs, 2015;Landsperger et al., 2016). 국내에서도 급성기 의료기관에서 전문간호사는 연속성 있는 간호와 전문성에 기반한 간호를 제공하여 환자 회복이 촉진되고 부정적 결과가 차단되는 긍정적 성과를 보고하고 있다(Kim, M. et al., 2014). 따라서 전문간호사가 독립적으로 의료행위를 하지 않더라도 팀 구성원으로서 의사의 지도 · 감독하에 의료행위를 하게 될 수 있으므로 이에 대한 법의 보호가 필요하다. 그 대신 전문간호사가 복잡하고 위험한 실무를 할 수 있는가에 대해서는 전문간호사 개인의 역량에 따라 각 기관에서 개개의 전문간호사별로 수행 가능한 직무 기술서를 세부적으로 기술하도록 하여 책임감 있게 수행하도록 시스템화되어야 한다. 미국의 경우에도 약물처방이 가능한 전문간호사는 그렇지 않은 전문간호사에 비해 훨씬 더 많은 교육과 시험 등을 통과해야 업무가 가능하도록 약사법이나 기타 규정 등을 통해 상세하게 규정하고 있다(California Board of Registerd Nursing, 2018). 사회가 여러 형태로 변화하면 법도 달라지므로(Kim, M. et al., 2018), 새로이 전문간호사의 업무범위를 법에 기술할 때 이러한 사회적 변화를 고려해서 법안을 기술해야 한다. 다학제적 팀 접근이 증가하고 있는 의료환경 내에서 전문간호사의 다양한 업무를 반영하기 위해서는 보다 넓게 업무범위를 설정하는 것이 바람직할 것이다. 또한 의료직종간 팀으로 함께 하는 업무에 대해서는 전문가 집단의 합의를 통해 실무를 충분히 반영할 수 있는 법안으로 진행되어야 할 것이다.

본 연구는 문헌고찰 단계에서 전문간호사의 업무범위에 대한 문헌을 검색어를 이용해 체계적으로 고찰하지 않고 국내 문헌 중 전문간호사의 핵심역량이나 직무기술서를 위주로 분석하였고, 국내외 관련 법규위주로 분석한 제한점이 있다. 아직까지 업무범위 법제화가 시행되기 전이라 국내에서 전문간호사의 업무범위를 체계적으로 고찰한 연구가 없어 분석에도 제한이 있었다. 전문간호사의 업무범위는 확장된 임상역량을 기반으로 자율적 판단을 내릴 책임과 역량을 특징으로 하고 있다(Nieminen, Mannevaara, & Fagerstrom, 2011). 그럼에도 확장된 업무범위가 국민 건강에 위해를 미칠까 하는 우려가 있지만, Markowitz, Adams, Lewitt과 Dunlop (2017)의 보고에 따르면 전문간호사의 업무범위 제약이 국민건강에 도움이 되지도 않는다고 하였다. 전문간호사 업무범위 조절이 의료전달체계에 미치는 영향에 대한 체계적 고찰연구(Xue, Ye, Brewer, & Spetz, 2016)에 따르면 전문간호사에게 더 넓은 범위의 실무 권한을 부여하는 국가는 전문간호사 성장뿐 아니라 농촌과 취약한 인구 집단 사이에서 의료 이용률이 확대되는 경향을 보이는 것을 고려할 때, 보다 현실적이고 포괄적인 업무범위가 법안으로 설정되어야 할 것이다.

본 연구에서는 전문간호사가 포함된 전문가 집단의 합의를 통해 13개 전문간호 분야에 적용할 수 있는 실무를 모두 반영한 전문간호사의 공통 업무범위가 도출되었으며, 이는 향후 전문간호사의 업무범위를 법으로 정하는데 있어 타당한 근거로서 활용될 것으로 생각된다. 앞으로 본 연구에서 도출된 공통 업무범위에 대해 실무에서 활동하고 있는 전문간호사들을 대상으로 적절성 여부를 조사하는 연구가 필요하며, 더불어 환자의 안전과 건강을 지키기 위한 전문간호사의 활동을 최대화하기 위해 13개 분야의 공통 부분을 확장시키는 노력도 필요하다.