수술부위 감염(Surgical site infection: SSI)은 수술 후 병원감염 중에 두 번째로 발생률이 높다. 수술부위 감염이 발생하면 재원 기간이 늘어나고, 의료비가 상승하는 등 환자들의 부담감이 증가한다. 따라서 수술부위 감염을 줄이기 위해서 예방적 항생제를 사용하는 등 많은 노력을 하고 있지만, 수술부위 감염은 여전히 수술을 받은 환자의 사망률 증가에 중요한 요인으로 작용하고 있다[1]. 최근 우리나라 수술환자의 약 2~9.7%에서 수술부위 감염이 발생하였으며, 수술부위 감염 및 패혈증으로 치료받는 환자들은 약 15~20일 정도 입원 기간이 늘어나고, 그로 인해 390∼1,140만원 상당의 의료비용 손실이 발생한다[2–4]. 세계보건기구(World Health Organization: WHO)에서 보고한 바에 따르면, 미국에서는 0.9%, 영국 0.5~8%, 호주 2.8%, 프랑스 3%, 동남아시아에서는 7.8%의 SSI가 발생하였고, 그에 따른 재원 기간 및 의료비용의 부담도 큰 것으로 나타났다[5].

수술부위 감염은 적극적인 감염 관리를 통해 약 35%까지 예방할 수 있으며, 이를 위해서는 감염 위험요인을 파악하는 것이 중요하다[6]. 수술부위 감염 위험요인을 확인한 국내·외선행 연구[6–15]를 종합해보면, 수술부위 감염의 공통적 위험요인은 나이, 체질량지수, 수술 위험지수(American Society of Anesthesiology score: ASA score), 기저질환, 혈청 알부민, 수술 소요시간, 배액관 삽입여부, 배액관 유형이었다.

이러한 다양한 위험요인들을 효율적으로 관리하기 위해서는 신뢰할 수 있고 타당한 수술부위 감염 위험 사정 도구가 필요하다. 수술부위 감염 위험 사정 도구는 여러 가지 위험요인들을 정량화할 수 있다는 장점이 있다[10,19]. 그리고 측정된 점수로 수술부위 감염 고위험군을 쉽게 파악할 수 있으며, 고위험군으로 확인된 환자에게 적절한 시기에 예방적인 관리를 시행함으로써 수술부위 감염률을 낮출 수 있다[16–19].

수술부위 감염 위험 사정도구로는 국립 병원 감염 관리 시스템(The National Nosocomial Infections Sur- veillance System: NNIS), COLA (Contamination, Obesity, Laparotomy and ASA score) score, SSIRS (The Surgical Site Infection Risk Score) 그리고 RAS for SISSI (Risk Assessment Scale for Superficial Incisional Surgical Site Infection) 등이 활용되고 있다. NNIS는 1990년대 미국 질병통제예방센터(The Cen- ters for Disease Control: CDC)가 개발한 도구로서, ASA score, 수술부위 상처 분류, 수술 소요 시간 등 총 3가지 항목으로 구성되어 있다. 하지만 NNIS 는 각 항목에 1점의 동일한 점수를 부여하여 최대 점수가 3점으로 환자군 간의 변별력이 확실하지 않다는 한계점이 있다[20]. 지나치게 단순한 NNIS의 단점을 보완하기 위해 Gervaz 등[21]은 대장절제술 환자를 대상으로 COLA (Contamination, Obesity, Laparotomy and ASA score) score를 개발하였다. COLA score는 각 항목당 1점의 동일한 점수를 부여하며, 총 4점이 만점으로 0점은 수술부위 감염 발생 위험률이 10% 미만, 1~2점은 10~20%, 3~4점은 40% 이상으로 해석된다. COLA score에는 복강경 수술을 한 경우가 개복수술을 한 경우보다 SSI 발생률이 낮다는 선행연구[22]를 바탕으로 수술 방법을 포함하였다. 하지만 COLA score 에서 다루고 있는 항목 4가지 모두 수술 전 항목에만 해당하며, NNIS 와 마찬가지로 각 항목에 1점의 동일한 점수를 부여하여 환자군 간의 변별력이 높지 않았다[20]. 또한 COLA score 도구 개발자인 Gervaz 등[21]은 수술부위 감염 위험요인 중 하나인 수술 소요 시간이 중요함을 강조하며 수술 시간을 포함한 도구 개발을 제언하였다. Walraven과 Musselman [20]은 일반외과 주요수술 및 탈장 수술, 혈관외과 수술, 그리고 유방절제 및 비뇨기과 수술을 받은 환자들을 대상으로 SSIRS (The Surgical Site Infection Risk Score) 도구를 개발하였다. 도구에는 24가지의 항목과 각각의 수술에 따라 부여된 CPT (Common Procedural Technology) 코드 점수를 함께 입력하여야 하며, 총 점수 범위는 –15점~50점이다. 점수가 높을수록 수술부위 감염 발생률이 증가함을 나타내며, 그래프를 통해 측정된 점수에 따라 수술부위 감염 위험률을 확인할 수 있다. 그래프에 따르면 측정된 점수가 21점인 경우 수술부위 감염 위험률은 약 5%임을 알 수 있다. Walraven과 Muss- elman 은 SSIRS의 변별력을 확인하기 위하여 NNIS와 비교하였고, 연구 대상자 중 83%가 NNIS score 0점 또는 1점에 해당하여 SSIRS 도구가 약한 변별력이 보 이는 한계점이 있다고 보고하였다. 또한 도구 사용에 있어 점수를 도출하는 데 시간이 오래 걸리며, 도구 사용에 있어 숙련된 사람이 필요하다는 제한점을 제시하였다[20].

앞서 설명한 도구들은 도구의 세부 항목이 수술 전과 수술 중 요인으로만 구성된 반면, Anwar 등[19]이 일반외과 환자를 대상으로 개발한 RAS for SISSI (Risk Assessment Scale for Superficial Incisional Sur- gical Site Infection)는 위험요인이 수술 전, 중, 후 요인으로 나누어져 있으며, 수술 후 2일째 최종 점수를 도출한다. 도구는 총 17문항으로 구성되어 있으며, 총 30점 만점으로 총 점수가 높을수록 수술부위 감염 위험이 높아진다. 그리고 도구의 사용에 있어 누구나 사용이 가능하고, 빠르고 쉽게 점수화할 수 있어 시기에 따라 수술 부위 고위험군을 신속하게 파악할 수 있다는 장점이 있다.

지금까지 다양한 수술부위 감염 위험 예측 도구들을 살펴보았다. 수술부위 감염 위험에 영향을 미치는 다양한 요인들을 효율적으로 예측하기 위해서는 수술 전, 중, 후 위험요인을 구분하여 사정하는 것이 효과적이라는 선행연구[24]와 수술부위 감염은 수술 후 7~9일째 대부분 발생한다는 선행연구[11,23]를 종합해 볼 때, 수술 전, 중 요인뿐만 아니라 수술 후 요인을 포함하고 있으며, 수술 후 2일째에 수술부위 감염 고위험군을 예측함으로써 수술 후 7~9일째 대부분 발생하는 수술부위 감염률을 낮추기 위한 예방적 관리를 할 수 있다는 점에서 Anwar 등[19]이 개발한 RAS for SISSI가 수술부위 감염 위험 사정도구로 가장 타당하다고 판단된다.

Anwar 등[19]이 개발한 RAS for SISSI가 국내 복부 수술환자를 대상으로 수술부위 감염 위험 사정도구로써 적합한지 확인하기 위하여 도구의 타당도를 검토해볼 필요가 있다. 또한 RAS for SISSI의 개발 당시 수술 시간이 유의한 위험요인으로 나타나지 않아 수술 중 위험요인에서 제외되었지만, 국내외 많은 연구[7–12, 21]에서 수술 소요 시간 및 수술 방법이 수술부위 감염의 주요 요인으로 확인되었기 때문에 본 연구에서는 수술 소요 시간 및 수술 방법을 포함하여 수술부위 감염 위험을 예측해 보고자 한다.

따라서 본 연구는 수술 소요 시간 및 수술 방법이 포함된 RAS for SISSI의 수술부위 감염 위험 예측 점수 를 구하고, 실제 수술부위 감염 발생과의 관련성을 분석함으로써 도구의 예측 타당도를 확인하고자 하였다.

본 연구의 목적은 일개 종합병원에 복부 수술을 받기 위해 입원한 환자에게 Anwar 등[19]이 개발한 RAS for SISSI를 적용하여 도구의 예측 타당도를 검증하기 위함이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.

본 연구는 Anwar 등[19]이 개발한 표재성 수술부위 감염 위험 사정 도구인 RAS for SISSI를 사용하여 표재성 수술부위 감염 위험 예측 점수를 구하고, 실제 수술부위 감염 발생과의 관련성을 확인하여 도구의 예측 타당도를 확인하기 위한 후향적 조사연구이다.

본 연구의 대상자는 B시 소재 D 대학교병원에서 2021년 1월 1일부터 동년 12월 31까지 1년간 일반외과에 입원하여 수술을 받은 환자이다. 구체적인 선정기준은 다음과 같다.

자료수집 기간은 2022년 2월 23일부터 2022년 4월 20일까지였다. 본 연구의 내용과 방법에 대해서 D 대학교병원 임상연구심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인(승인번호: DAUHIRB-22-022)을 받은 후 연구를 시행하였다. 일관성 유지를 위해 전자의무기록에서 수집하는 대상자의 자료는 구조화한 표준자료 수집틀에 저장하였고 자료수집은 전자문서 시스템에 익숙한 연구자 1인이 시행하였다.

수집된 자료는 SPSS/WIN 25.0 통계프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다.

대상자의 개인적 정보는 코드화하여 입력하여 익명 성을 보장하였고 입력 시 개인을 식별할 수 있는 어떠한 내용도 포함하지 않았다. 연구를 위해 수집된 모든 자료는 연구 이외의 목적으로 절대 사용하지 않았다.

대상자의 일반적인 특성 및 수술부위 감염 위험요인은 <Table 1>과 같다. 전체 대상자는 총 710건이었으며, 그중 38건(5.4%)에서 수술부위 감염이 발생하였다. 수술 전 항목에서는 피검사 결과(WBC, Hb, Albumin, PT/aPTT/INR), 제모 시기 및 예방적 항생제 사용 여부가 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났으며, 수술 중 항목에서는 수술 창상 분류, 수술 시간 및 수술 방법 그리고 수술 후 항목에서는 체온, 배액관 종류, 배액관 제거 시기, 봉합사 종류에서 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다.

수술부위 감염에 미치는 영향요인을 알아보기 위해 단변량 로지스틱 회귀분석(uni-variate logistic reg- ression)을 실시하였다(Table 2). 피검사 결과가 정상인 경우보다 비 정상인 경우(OR=6.031, 95% CI=2.808~ 12.955) 수술부위 감염 위험이 약 6.03배 증가하였고, 수술 소요 시간이 60분 미만인 경우보다 120분 이상인 경우(OR=3.938, 95% CI=1.770~8.762)가 수술부위 감염 위험이 약 3.93배 높았다. 또한 복강경 수술에 비해 개복술을 한 경우(OR=6.156, 95% CI=3.127~12.121)에 수술부위 감염 위험이 약 6.15배 증가하였다. 대상자가 정상체온일 때 보다 고체온일 때(OR=3.172, 95% CI=1.477~6.813) 수술부위 감염 위험이 약 3.17배 상승하였고, 배액관이 없는 경우보다 배액관이 있는 경우(OR=4.567, 95% CI=2.063~10.108) 감염 위험이 약 4.57배 높은 것으로 나타났다.

RAS for SISSI에 수술 시간 및 수술 방법을 포함한 도구를 제시하여 비교 분석하였고(Table 3), 곡선하 면 적(Area Under the Curve: AUC)을 이용하여 도구의 타당도를 확인하였다(Figure 1). RAS for SISSI는 AUC 가 0.712(0.678~0.745)으로 나타났고, 경계 점수가 12점으로 확인되었다. 수술부위 감염 고위험군 중 실제 수술부위 감염 건수는 총 38건 중 32건(84.2%)이었다. 민감도는 84.2%, 특이도 51.0%, 양성 예측도 8.9%, 음성 예측도 98.3%로서 도구의 정확도는 71.2%였다. 반면, RAS for SISSI에 수술 소요 시간 및 수술 방법을 포함한 도구에서는 ACU가 0.743(95% CI=0.710~0.775)로 확인되었고, 경계 점수가 15점이었다. 수술부위 감염 고위험군 중 실제 수술부위 감염 건수는 총 38건 중 27건(71.1%)이었으며, 민감도는 71.1%, 특이도 71.4%, 양성 예측도 12.3%, 음성 예측도 97.8%로서 도구의 정확도는 74.3%였다.