본 연구는 심장수술 환자에게 전문간호사 주도의 인공호흡기 이탈 프로토콜을 적용한 실험군과 대조군의 임상적 특성과 결과를 비교하여 전문간호사 주도의 인공호흡기 이탈 프로토콜의 효과를 확인하고자 시도된 후향적 조사 연구이다. 본 연구 결과를 토대로 다음과 같이 논의하고자 한다.

먼저, 본 연구 대상자의 특성 중 대조군이 실험군에 비해 나이가 더 많고, 수술 후 흉관 배액 출혈량이 100cc/hr 를 넘는 비율이 더 많은 것으로 나타났다. 심장수술 후 인공호흡기 적용기간이 긴 군에서 나이가 많다는 보고나[11], 흉관 배액량이 많을 시 발관 기준에서 제외하여 발관이 지연될 수 있어[21] 대조군의 특성이 인공호흡기 이탈에 영향을 주었을 가능성이 있다. 그러나, 대상자의 중증도를 평가하는 ASA class 점수나 APACHE Ⅱ 점수는 두 군간 차이가 없었으며, 나이가 사망률이나 재삽관과 같은 주요 합병증에 영향을 주는 요인은 아니라는 보고[25]를 고려하면 두 군간 대상자 특성의 차이가 임상 결과에 크게 영향을 주지 않았을 가능성도 있다.

대상자의 인공호흡기 이탈 관련 특성 중 인공호흡기 이탈을 시작하는 시점인 자발호흡 시작 시 이탈 과정 지표의 경우 호흡수 및 분당호흡량 항목을 제외하고, 두 군 모두에서 혈역학적 안정, 산소화, 폐기능, 의식지표 대부분에서 기준을 충족하지 않은 상태에서 인공호흡기 이탈이 시작된 대상자들이 있는 것으로 확인되었다. 이탈 과정 지표 미충족은 발관 기준 평가 단계에서도 일부 지표에서 확인되었는데, 본 연구가 후향적 자료수집이라 이유를 명확히 확인할 수는 없으나, 아마도 전문간호사나 의사가 이탈조건을 확인하고 이탈을 시작한 시점의 지표값과 담당간호사가 이를 기록으로 남긴 시점의 지표값이 차이가 있어 비롯된 결과라고 추정되어, 이탈 시 의료진간 정확한 의사소통이 이루어진 후 시행할 것과, 이탈을 진행하는 전문간호사도 이탈관련 지표에 대한 기록을 남겨야 할 필요가 있을 것으로 생각된다. 또한 이탈 과정 지표 중 의식상태 지표의 충족 비율이 실험군에서 대조군보다 절반 수준에 불과한 것으로 조사되었다. 심장수술 환자를 위한 인공호흡기 이탈 프로토콜 선행연구들[9,12]에서도 이탈 과정 지표로 의식 지표가 포함되어 있으나 구체적으로 의식을 평가하는 방법에 대한 제시는 없다. 본 연구에서 실험군과 대조군 모두에서 의식조건을 충족하지 않은 상태로 이탈을 진행했음에도 불구하고 성공적으로 이탈이 진행되었음을 볼 때, 심장수술 후 환자들은 내과계 중환자에 비해 인공호흡기 적용 시간이 길지 않은 상태에서 의식이 깨어 움직이기 시작하고 인공호흡기 세팅과 충돌하는 자가호흡이 관찰되면 GCS 기준을 충족하지 않아도 이탈을 준비했을 가능성이 높다. 환자 곁에 상주하는 전문간호사는 상주가 어려운 의사에 비해 환자가 보내는 이탈 시점에 민감하게 반응해서 빠르게 이탈을 시작했을 것으로 추정된다. 이를 토대로 향후 심장수술 후 환자의 이탈 프로토콜 적용 시 의식상태 충족 여부를 고려는 하되[9], 혈역학적 안정, 산소화, 폐기능 등의 항목들이 이탈기준을 충족할 경우 이탈을 시작할 수 있도록 이탈 준비 사정 단계의 지표를 조정할 필요가 있을 것으로 생각된다.

다음으로 인공호흡기 이탈 결과를 살펴본 결과, 인공호흡기 적용기간은 실험군이 대조군에 비해 평균 약 14시간 정도 유의하게 짧았다. 임상환경에 따라 의료진간 역할이나 환자 특성이 차이가 있을 수 있어 직접적 비교는 어렵지만, Danckers 등[26]의 연구에서 간호사 주도의 이탈 시간이 의사 주도의 이탈과 비교하여 2시간 13분 더 빠르다고 보고한 것보다 본 연구결과가 더 큰 차이를 보였다. 인공호흡기 적용기간이 6시간 미만인 비율도 실험군이 67.1%로 대조군 21.6%에 비해 3배 이상 높은 것으로 나타났다. 본 연구에서 대조군의 인공호흡기 적용기간은 평균 21.61시간으로 선행연구들[9,25,27]의 대조군에서 중위수 6.40∼7.40 시간인 것에 비해 현저히 더 길었다. 또한 본 연구 대조군에서 인공호흡기 적용기간이 12시간을 초과한 대상자가 58.1%로 과반수 이상을 차지하였는데, 의사에 의해 이탈이 진행된 대조군의 경우 의사가 수술 등으로 인해 환자를 보는 시간이 지연되면서 이탈도 지연되었을 가능성이 있다. 심장수술 후 환자에서 인공호흡기 적용기간이 12시간을 초과하면 환자의 30일 사망률이 2.7배, 재삽관률이 2.1배 증가하는 등[11]이탈 지연으로 인해 환자 결과가 악화될 수 있으므로 보다 적극적으로 프로토콜을 도입할 필요가 있음을 시사한다. 특히 국내는 흉부외과를 비롯해 외과계 의사가 부족한 것이 사회적인 문제임을 고려하면[28] 심장수술 환자 외에도 외과환자들을 위한 표준화된 이탈 프로토콜을 적극적으로 적용할 필요가 있다.

두번째로 이탈 결과 중 중환자실 재실 기간은 실험군이 대조군에 비해 30시간 정도 짧은 것으로 나타났다. 이는 인공호흡기 이탈 프로토콜이 정착된 이후 중환자실 재원일이 1.2일 감소되었다는 Briner [24]의 연구와 유사한 결과이다. 또한 Cove 등[21]의 연구에 따르면 인공호흡기 이탈 프로토콜을 적용한 경우 적용하지 않은 군이 비해 발관 시간을 35% 줄이고, 중환자실 재실기간은 프로토콜 적용 전 2일에서 적용 후 1일로 감소하는 것으로 보고되었다.

마지막으로 이탈 결과 중 재삽관 여부는 두 군간 유의한 차이가 없었다. 조기 발관 시 중대한 부작용이 재삽관임을 고려하면[29], 전문간호사 주도의 이탈 프로토콜 적용이 재삽관 같은 부작용의 증가 없이도 인공호흡기 이탈을 보다 신속하게 진행할 수 있음이 확인되었다. 본 연구 결과에 근거하여 인공호흡기를 비교적 짧게 적용하는 수술 후 외과중환자실 환자를 대상으로도 전문간호사 주도의 이탈 프로토콜을 적용해 볼 수 있을 것으로 기대되나, 현재 의료법상 중환자 전문간호사는 처치·주사 등 중환자 진료에 필요한 업무를 할 경우 의사의 지도하에 수행되어져야 함이 명시되어 있으므로 가능한 업무범위 안에서 적용이 가능할 것으로 생각된다[20].

본 연구의 제한점으로는 후향적 연구로 기록에 의존해서 이탈 과정 지표를 평가하여서 이탈 과정 지표의 충족 여부가 명확하지 않을 가능성이 있다. 또한 실험군과 대조군 간 나이와 수술 후 흉관 배액을 통한 출혈량의 차이가 있어 대상자의 특성이 이탈 결과에 영향을 미쳤을 가능성을 배재할 수 없다. 마지막으로 본 연구는 단일기관에서 수행된 결과이므로 프로토콜 결과를 해석함에 있어 신중을 기할 필요가 있으며, 수술시간, 수술 중 출혈량, 수술 후 혈역학적 안정을 위해 사용된 약물 등을 고려하지 않아 대상자의 평가에 제한이 되었을 가능성이 있어, 추후 반복 연구를 통해 연구 도구의 신뢰도의 재평가가 필요하다.

본 연구는 심장수술 환자에게 전문간호사 주도의 인공호흡기 이탈 프로토콜을 적용 시 인공호흡기 적용기간, 중환자실 재실기간 및 재삽관 여부를 파악하고자 하였다. 연구결과 재삽관 시행을 높이지 않으면서, 인공호흡기 적용기간과 중환자실 재실기간을 단축시키는 효과가 있음을 확인하였다. 이는 심장수술 환자에서 전문간호사 주도의 인공호흡기 이탈 프로토콜이 치료효과를 개선시키면서 안전하게 사용할 수 있음을 확인한 결과로 향후 프로토콜 적용 확대를 위한 근거가 될 것으로 생각된다.

본　연구의　결과를　토대로　다음과　같이　제언하고자　 한다. 첫째, 본 연구에서 사용한 이탈 과정 지표 중 의식지표가 임상적으로 크게 중요하지 않은 지표로 판단된다면 전문가들의 합의를 거쳐 프로토콜을 수정보완 후 그 효과를 평가하는 연구가 필요하다. 둘째, 후향적 의무기록 검토로 인한 오류 가능성을 배제하기 위해 전향적 반복연구가 필요하다. 셋째, 심장수술 외에도 다른 외과적인 수술 후 환자에게도 적용할 수 있는 인공호흡기 이탈 프로토콜의 이탈기준 설정에 대한 연구가 필요하다.