중환자실 환자의 얕은 진정 경험에 관한 질적 내용분석
A Qualitative Content Analysis of the Light Sedation Experiences of Patients in the Intensive Care Unit
Article information
Trans Abstract
Purpose
This study aimed to explore the essence and meaning of light sedation for patients in the intensive care unit (ICU).
Methods
Individual in-depth interviews were conducted with 10 patients receiving light sedation therapy in the cardiac ICU of a university hospital in South Korea. The content of the interviews was analyzed using Elo and Kyngä s's inductive content analysis method. Data collection and analysis were performed iteratively to enable a continuous comparative analysis.
Results
The main category derived from the analysis was the “coexistence of partial consciousness and discomfort.” Three general categories were identified: (1) the state of being neither asleep nor awake, (2) persistent discomfort, and (3) ambivalence toward consciousness. The subcategories included a fragmented memory, disorientation, surreal experiences, brain fog, half-heard noises, physical discomfort, mental distress, preference for sleep, and preference for being awake.
Conclusion
Patients in the ICU under light sedation experienced an incomplete state of consciousness while experiencing various types of discomfort. Nurses should understand the patients’ subjective experiences with light sedation to provide patient-centered care. Based on these findings, further research is required to develop and apply nursing interventions for patients under light sedation.
I. 서 론
1. 연구의 필요성
중환자실에서는 환자의 불안을 줄이고 안위를 도모하는 한편 인공호흡기에 순응할 수 있도록 돕기 위하여 진정제를 흔히 사용한다[1]. 과거에는 향정신의약품인 벤조디아제핀계 제제를 투약하여 중환자의 깊은 진정 상태를 유도하는 것이 일반적이었다[2]. 그러나 깊은 진정이 인공호흡기 적용 기간 및 입원 기간을 연장시키는 것은 물론 폐렴, 섬망, 금단 증상 등 다양한 합병증과 연관이 있다는 연구 결과들이 보고되었다[3,4]. 이에 따라 최신 국내외 중환자 진정 관련 지침에서는 벤조디아제핀계 제제를 이용한 깊은 진정 상태보다는 프로포폴 혹은 덱스메데토미딘과 같은 반감기가 짧은 진정제를 투약하여 쉽게 깨어날 수 있는 얕은 진정(light sedation) 상태를 유지하도록 권고하고 있다[3,5].
얕은 진정은 매일 자발적 각성 시도(spontaneous awakening trials [SAT])를 통하여 환자가 쉽게 깨어날 수 있는 상태를 유지하는 것으로, 리치먼드 초조-진정 척도(Richmond agitation sedation scale [RASS]) 기준 −2점(10초 미만으로 눈 맞춤 혹은 목소리에 반응함)에서 +1점(불안해하며 움직임이 있으나 공격적이지는 않음) 사이에 해당하는 의식 수준을 의미한다[6]. 얕은 진정 상태를 유지하기 위해서는 침상에서 약물 농도를 조절하여 목표 RASS 점수를 유지하는 간호사 주도의 진정 프로토콜이 필요하며, 이를 통하여 기관 내관의 발관 시간과 중환자실 입원 기간 단축, 섬망 발생 감소, 사망률 감소 등의 효과를 기대할 수 있다[5]. 그러나 얕은 진정상태를 유지하는 것이 항상 바람직한 것만은 아니다. 중환자실에서 의식이 있는 환자는 통증, 불안, 분노와 같은 부정적인 감정을 흔히 경험하고[7], 다양한 스트레스로 인하여 수면 장애와 섬망이 발생하기도 한다[8]. 관련 질적 연구들에 따르면 얕은 진정상태의 환자들은 기관 내 튜브로 인한 불편함, 입으로 물을 먹을 수 없는 것, 말할 수 없는 것에 대한 스트레스는 물론 모호한 의식 수준에서 오는 혼란스러움과 비현실적인 경험을 보고하기도 하였다[9,10].
얕은 진정상태의 환자를 돌보는 것은 중환자실 간호사에게도 새로운 과제이다[11]. 중환자실 간호사는 얕은 진정 상태의 환자와 의사소통하는 과정에서 즉각적인 상호작용의 어려움으로 인한 좌절감을 경험하고, 환자의 불편함과 혼란을 이해하는 데 어려움을 겪기도 한다[12]. 국외에서는 의식이 있는 상태에서 인공호흡기 치료를 받는 중환자실 환자의 경험[8], 인공호흡기 치료를 받는 환자의 경험에 관한 현상학적 연구[13] 등 얕은 진정 상태와 관련된 질적 연구들이 수행된 바 있으며 얕은 진정의 하위 주제로 ‘어려움을 견뎌냄’, ‘상황을 수용’, ‘부적절한 상호작용’, ‘비현실적 감각’과 같은 주제들이 도출되었다[13]. 국외의 연구에서 본 환자의 경험은 시간이 지남에 따라 다양하며 이러한 경험은 의료 환경이나 환자와 의료진 간의 의사소통 방식 등 여러 요인에 따라 차이가 있었다[13]. 선행 연구에서 얕은 진정 치료를 받는 환자는 신체적, 정신적 어려움을 경험함과 동시에 의사소통 능력을 유지하며 심리적인 안정감을 느꼈다[13]. 얕은 진정 상태에서 환자와의 상호작용은 매우 중요하며 환자의 불안감이나 통증을 정확히 인지하고 그에 맞는 충분한 정보를 제공과 중재가 요구되는 것으로 보인다. 국내 의료 환경에서도 얕은 진정 상태의 환자와 소통하는 데 있어서 의료진이 환자의 의사소통 능력을 과소평가하거나, 환자가 능동적으로 의사소통에 참여할 수 있다는 가정을 하지 않으면 환자의 요구와 불편함이 적절하게 반영되지 않을 수 있다. 이에 국내에서도 환자의 얕은 진정 경험을 이해하고 환자의 관점에 기반한 효과적인 상호작용과 적절한 치료 환경을 조성하기 위해 노력해야 할 것으로 보인다. 그러나 국내의 진정 치료 지침은 비교적 최근인 2021년에 얕은 진정을 권고하기 시작하여 이와 관련된 환자의 경험에 대한 연구는 아직 미흡한 실정이다.
중환자 진정 치료의 기본 축이 깊은 진정에서 얕은 진정 상태로 변화함에 따라 간호사 역시 실무에서 환자가 새롭게 경험하는 문제를 탐색하고 이해하여 실무에 적용해야 한다. 얕은 진정 치료를 받는 환자의 경험에 관한 국외 연구는 활발하게 이루어지고 있다. 하지만 국내에서는 관련 연구가 제한적이므로 중환자의 얕은 진정 경험 자체를 탐색하는 질적연구가 필요하다. 질적 내용분석은 주관적인 경험에 대한 체계적인 범주화와 추상화의 과정을 통해 특정 현상을 이해하고자 하는 연구 방법이다[14,15]. 이에 본 연구에서는 질적 내용분석 방법을 통해 중환자실 환자가 경험하는 얕은 진정상태의 본질과 의미를 파악함으로써 얕은 진정 상태 환자 간호 및 실무에 기여하고자 한다.
2. 연구 목적
본 연구의 목적은 중환자실 환자의 얕은 진정 상태 경험을 심층적으로 탐색하는 것으로 이를 위한 연구 질문은 “중환자실 환자의 얕은 진정 경험은 어떠한가?”로 설정하였다.
II. 연구방법
1. 연구설계
본 연구는 중환자실에서 얕은 진정 치료를 받은 환자 경험의 본질을 탐색하고 그 의미를 기술하여 귀납적으로 내용을 분석하는 질적연구이다.
2. 연구 참여자
부산광역시에 위치한 동아대학교병원 심혈관계 중환자실에서 얕은 진정 하에 치료를 받은 환자를 대상으로 연구 참여자를 모집하였다. 구체적인 선정 기준은 1) 나이가 18세 이상인 자, 2) 중환자실에서 24시간 이상 비 벤조디아제핀계 진정제의 지속적 정맥 주입을 통하여 RASS 점수가 −2에서 +1 범위로 유지한 자, 3) 일반병동으로 전실한 지 1주일 미만인 자, 4) 1시간 정도의 면담이 가능한 자, 5) 연구 목적을 이해하고 자발적으로 연구에 동의한 자이다.
참여자는 중환자실 퇴실 시 안내문 배포를 통하여 모집하였는데 목적적 표집 방법에 의해 다양한 연령과 진단의 환자들이 포함될 수 있도록 하였다. 자료의 수집과 분석을 순환적으로 진행하였으며 8번째 참여자와의 면담부터는 주요 내용들이 반복되었고, 9번째 참여자에서 더 이상 새로운 내용이 발견되지 않아 자료가 포화 되었다고 판단하여 10번째 참여자에서 자료수집을 종료하였다.
3. 자료수집
자료수집은 2023년 12월부터 2024년 6월까지 약 6개월에 걸쳐 일대일 심층 면담을 통해 이루어졌다. 모든 면담은 연구자 중 1인이 시행하였고 참여자 일 인당 1회의 면담을 하였으며 소요 시간은 최소 30분에서 최대 60분이었다. 연구자는 선입견과 판단을 배제한 중립적 태도를 유지하기 위해 연구자가 직접 간호한 적이 없는 자를 연구 대상자로 선정하여 면담을 시행하였다. 면담은 참여자들의 사생활을 보호하고 이야기 흐름에 방해받지 않도록 입원 병동의 1인실 혹은 빈 휴게실에서 진행하였다.
모든 면담은 도입 질문, 주요 질문, 보조 질문 목록을 준비하여 진행하였다. 먼저 참여자들에게 중환자실에서의 얕은 진정 상태에 관하여 설명한 후 “얕은 진정 상태에서의 경험이 어떠하였나요?”라는 개방적인 질문으로 시작하였다. 구체적인 질문으로는 “그 당시 사람이나 주변에 대한 인식은 어떠하였나요?”, “어떤 불편한 점이 있었는지 말씀해 주세요”, “의사소통을 어떻게 하셨나요?”, “경험한 것에 대해 어떻게 대처하였나요?” 등의 반구조적인 질문을 이용하였다. 면담자는 자신이 원하는 답을 의도적으로 유도하지 않기 위하여 참여자의 관점에서 스스로 경험에 대하여 자유롭게 이야기하도록 격려하였다. 면담자는 탐색하고자 하는 내용에 대해 충분한 질의와 답변을 하였고 참여자들의 면담 내용이 반복되는 시점에 자료수집을 종료하였다.
면담 시에는 참여자의 동의를 구한 후 소형녹음기 2개를 사용하여 모든 면담 내용을 녹음하였다. 모든 면담은 당일 면담자가 직접 녹음기에 담긴 내용을 참여자의 말로써 그대로 글로 옮겨 기술하였다. 면담자는 녹음된 참여자의 진술 내용을 반복해서 들으면서 기술한 내용이 녹음 내용과 같은지 확인하였다. 또한 참여자의 표정, 동작 등의 비언어적인 반응을 메모 노트에 기록하여 분석에 참고하였다.
4. 자료분석
본 연구에서는 중환자실 환자의 얕은 진정 경험을 이해하기 위하여 Elo와 Kyngäs [14]가 제시한 질적 내용분석 방법 중 귀납적 접근법을 적용하였다. 귀납적 접근법은 연구하고자 하는 현상에 대한 기존 문헌의 근거나 이론이 충분하지 않을 때 사용되며 개방 코딩, 범주 형성 및 추상화라는 세 가지 단계로 구성된다[14].
첫 번째 단계에서는 면담 내용을 반복적으로 읽으며 의미 있는 단어나 문장을 추출하여 제목을 다는 개방 코딩 작업을 시행하였다. 이때 코딩한 자료를 유사한 내용끼리 묶어 하위 범주로 분류하였다. 두 번째 단계에서는 현상을 설명할 수 있도록 유사하거나 서로 다른 범주를 더 높은 상위의 범주로 축소하여 범주 수를 줄였다. 세 번째 단계에서는 범주를 다시 주 범주로 분류하면서 연구 주제에 대한 설명을 도출하는 추상화 작업을 시행하였다[14].
연구자들은 각 면담 종료 일주일 이내에 분석하여 코드를 추출하였고 그 결과를 바탕으로 다음 면담을 계획하였으며 하위 범주, 일반 범주, 주요 범주에 대한 반복적인 수정, 보완 작업을 수행하였다. 모든 면담 종료 후 현재 중환자실에 근무하는 간호사 3인과의 자문회의를 통하여 그동안의 분석 결과에 대해 검토와 함께 전체 면담 내용의 의미를 파악하는 추상화 과정을 논의하였다.
5. 연구자 준비
연구자들은 모두 중환자 간호 실무 및 교육에 종사하고 있으며 그중 1인은 내용분석, 질적 통합, 근거이론 방법을 포함한 질적연구 경험이 풍부하고 다수의 중환자 관련 질적 논문을 학술지에 게재한 바 있다. 면담을 수행한 연구자는 자료수집 전 질적연구에 관한 강의를 수강하는 한편 관련 워크숍과 세미나에 참석하여 심층 면담 및 질적 분석에 관한 역량을 축적하기 위하여 노력하였다.
6. 연구의 엄격성
본 연구에서는 Elo와 Kääriäinen [16]의 질적 내용분석 단계별 신뢰성(trustworthiness) 전략을 준수하여 엄격성을 확보하고자 하였다. 먼저 준비 단계에서는 연구의 적용성을 높이기 위하여 참여자 선정 과정에서 풍부한 자료를 제시해 줄 수 있도록 다양한 연령대와 진단의 참여자들을 목적적으로 표집하였다. 면담자는 경험 및 사전 지식이 면담에 최대한 개입되지 않도록 반구조화된 질문을 활용하고, 참여자의 이야기를 경청하며 그들의 경험을 있는 그대로 받아들이는 중립적 태도를 유지하였다. 또한 면담자는 직접 필사한 녹취록을 반복적으로 읽으며 전체적인 의미를 파악하고, 참여자들의 얕은 진정 경험과 관련된 중요한 문장을 도출하였다. 둘째, 조직 단계에서는 분석의 적합성을 확보하기 위해 연구자는 모든 선입견과 편견을 배제하고 영향을 받지 않도록 반성적 사고를 거듭하며, 수집된 자료를 반복적으로 검토하여 범주를 생성하였고, 자문회의를 통해 분석 내용을 보완하였다. 또한 질적연구 경험이 풍부한 간호학 교수 1인에게 자료 내용의 의미를 파악하는 작업과 분석 결과에 대해 검토 받았다. 분석 결과의 신뢰성을 높이기 위하여 마지막 참여자에게 범주를 보여주고 실제 얕은 진정 상태 경험을 잘 반영하는지 확인하였다. 셋째, 보고 단계에서는 연구에서 도출된 범주들과 자료 간의 관련성을 제시하고, 참여자의 생생한 경험을 진술문에 포함하기 위해 참여자의 표현 그대로를 필사하였다. 또한 전이 가능성 확인을 위해 연구 방법과 결과를 구체적으로 기술하였으며, 마지막으로 본 연구에 참여하지 않은 중환자(남자 33세, 외상 중환자실 퇴원환자)에게 도출된 범주가 얕은 진정 경험을 잘 반영하고 있음을 확인하였다.
7. 윤리적 고려
본 연구를 진행하기 전 동아대학교병원 생명윤리위원회로부터 연구 수행에 대한 승인을 받았다(No. DAUHIRB-24-007). 모든 참여자들에게 연구의 목적과 방법을 설명한 후 서면동의를 받았다. 면담 내용의 녹음과 필사 파일을 포함한 자료들은 연구자들만 접근할 수 있도록 잠금장치와 비밀번호를 설정하여 보관하고 있으며, 연구 종료 3년 이후 폐기 예정이다.
III. 연구결과
1. 참여자의 특성
본 연구의 참여자는 총 10명으로 나이는 33∼74세였고, 남성이 8명이었다. 참여자들의 중환자실 입원 기간은 3∼8일이었고 모두 인공호흡기 치료를 받았다. 중환자실에서 얕은 진정 치료 기간은 1∼7일이었고, RASS 점수는 −1에서 +1 사이를 유지하였다(Table 1).
Characteristics of the Participants (N=10)
2. 중환자실 환자의 얕은 진정 경험
본 연구에서 얕은 진정을 경험한 10명의 참여자와 실시한 10회의 심층 면담 내용을 분석한 결과 183개의 의미 있는 문장으로부터 20개의 코드를 추출할 수 있었으며 이들은 다시 9개의 하위 범주와 3개의 일반 범주 즉 “자는 것도 깨어 있는 것도 아님”, “지속적인 불편감”, “의식에 대한 양가감정”으로 분류되었다. 최종 추상화 단계를 거쳐 도출된 중환자의 얕은 진정 상태 경험에 대한 주 범주는 “불완전한 의식과 불편감의 공존”이었다(Table 2).
Experience of Light Sedation in ICU Patients
1) 범주 1: 자는 것도 깨어 있는 것도 아님
중환자실에서 얕은 진정 치료를 받았던 참여자들의 경험으로부터 “자는 것도 깨어 있는 것도 아님” 범주를 도출할 수 있었다. 이 범주는 “조각난 기억”, “시간 감각 상실”, “비현실적인 경험”, “몽롱함”, “잠결에 들리는 소리”라는 5개의 하위 범주로 구성된다.
(1) 조각난 기억
참여자 중 대부분은 중환자실 입원 초기의 기억이 완전하지 못하였는데 잠에서 깨어난 후 한 행동에 대한 기억이 없거나 특정 사건에 대한 기억이 단절되어 사라지기도 하였다. 일부 참여자는 자신의 회상이 정확하다고 생각했었지만 나중에 실제로 일어난 일과 달리 기억이 왜곡되어 있다는 사실을 알고 당황하기도 하였다.
인공호흡기 했을 때 그건 내가 잘 모르지. 거의 기억이 안나. 그냥 한숨 자고 일어나면 해결이 다 됩니다라고 하길래 금방 잠들었는데 거기서부터는 기억이 잘 안나… 내가 손이 묶여 있는 건 알고 있었는데…(참여자 4).
그때는 말을 못 했기 때문에 와이프가 왔을 때 글로 적었어. 마취실에서 들은 이야기를 적었던 것 같애. 근데 와이프는 내가 글을 적지도 못했다고 하더라고…(참여자 6).
(2) 시간 감각 상실
특히 수술 후 중환자실에 입원한 참여자들은 마취에서 깨어난 후 시간의 흐름을 제대로 인식하지 못했다. 마취가 완전히 깨지 않은 몽롱한 상태에서 시간이 얼마나 흘렀는지, 며칠이 지났는지 알 수 없었고, 밤인지 낮인지 구분하기도 어려웠다고 하였다.
첫날은 아무래도 약 때문에 계속 잠이 들어서 시간이 얼마나 갔는지 잘 몰랐어요. 계속 자다가 일어나다 자다 일어나다 반복했으니까… 누가 시간을 좀 알려주면 좋았겠죠(참여자 9).
내가 밤낮을 구분 못 했었지. 시간이 저녁 9시인지 아침 9시인지… 창문도 없고 햇빛도 안 들어오고해서…(참여자 2).
(3) 비현실적인 경험
일부 참여자들은 중환자실에서 자신은 분명히 깨어 있었다고 느꼈고 존재하지 않는 소리를 듣거나 헛것을 본 적이 있다고 진술하였다. 또한 꿈을 꾼 것 같았지만 그 내용이 명확하지 않아 그것이 꿈인지 현실인지 구분할 수 없었다고 하였다.
아 이게 뭐랄까 어떨 때는 똑똑똑 시계 소리가 들렸고 또 어떨 때는 그냥 툭툭 이렇게 걸어가는 소리 있잖아요 그런게 들리는거 같고… 몇 번 그랬던 것 같아요. 실제로 사람들이 걸어다니진 않는데 걷는 소리가 들렸어요. 내가 눈감았다가 뜨면은 그 소리가 들리고… 몇 번 그랬던 것 같아요(참여자 6).
초반 이틀 동안에는 아무 생각이 안 들었어. 헛소리는 많이 한거 같어. 근데 난 기억이 안 나는데 간호사들이 내보고 무슨 꿈을 꿨는지 물어보더라고. 내가 고함지르고 그랬다더라. 난 소리지른 것도 몰랐고 이게 지금 현실인지 꿈인지를 모르겠고…(참여자 3).
(4) 몽롱함
참여자들은 중환자실에서 잠이 들고 깨어남을 반복했으며 반쯤 깨어나면서 눈을 뜨려고 했지만 졸리고 몽롱한 느낌이 지속되었다고 하였다. 겨우 눈을 떴을 때 시야가 흐리거나 물체가 겹쳐 보이는 등 주변이 명확하게 구분되지 않았다고 하였다.
그래 인자 처음에 눈꺼풀이 안 떨어지는기라 처음에는…(손사래 치며) 정신이 인자 살살 돌아오는데 눈을 뜰라니까 눈이 안떠지는거라. 그러고 또 인자 쪼끔 더 누워 있다가 한 세 번 만에 눈을떳어. 인자 주위를 둘러본께 병원이라… 인자 아 내가 살았구나. 살아있구나 그라고 잠시 또 눈이 또 감겨서… 둘레둘레하고 나서 또 감기고… 또 그러고 눈이 다시 떠져. 그러고 다시 둘레 둘레하고… (참여자 7).
처음에 딱 눈떴을 때 어렴풋이 눈을 뜨긴 떴는데 생각보다 잘 안 떠지더라고요. 계속 억지로 눈을 떴어요. 앞을 봤는데 뭐가 두 개 겹쳐져서 잘 안보이고… 그러고 또 눈감았고… (참여자 10).
(5) 잠결에 들리는 소리
참여자들은 의식이 또렷하지 않은 상태였지만 의료진이 나누는 투약이나 인공호흡기 관련 대화를 분명하게 들을 수 있었다고 하였다. 특히 면회 온 가족들의 목소리를 들으며 힘든 과정을 견딜 수 있었다고 진술하기도 하였다.
교수님이 아침에 와가꼬 말씀하시더라고요. 어제는 약을 좀 썼는데 오늘은 약을 좀 안쓸거다. 안쓰고 좀 오늘은 호흡이 되는가 확인을 해볼거다. 자가호흡이 되어야하니까… 그렇게 말씀하시더라고요(참여자 9).
큰아들이 면회를 왔었어예. 그때는 지도 내말을 몬알아 듣고 이래가지고 엄마 자꾸 이러이러하면서 이게 무슨 뜻이냐고 계속 내한테 다시 묻드라고. 그 말을 듣는데 으흑흑(갑자기 눈물 흘리며)… 그 순간에는 막 살고 싶대예. 온 생각이 막 머리에 스쳐오고 지나가고 막… 내가 여기서 죽으면 안되겠다 싶드라고요(참여자 5).
2) 범주 2: 지속적인 불편감
두 번째 범주는 참여자들이 얕은 진정 치료 중 경험하였던 “지속적인 불편감”으로 “신체적 고통”과 “정신적 스트레스”라는 2개의 하위 범주로부터 도출되었다.
(1) 신체적 고통
참여자들은 의식이 완전히 깨어 있지 않은 상태임에도 불구하고 인공호흡기 치료를 위한 기관 내관 때문에 목 안의 불편함과 심한 갈증이 있었다고 하였고, 또한 신체 보호대로 인한 압박과 통증을 경험하였다고 진술하였다. 이들은 기관 내관을 빨리 제거해 주길 원했으며 인공호흡기를 사용하는 경험을 다시는 하고 싶지 않다고 표현하기도 하였다.
딱 깼을 때 입에 뭐가 들어가있네. 불편하다. 딱 이 생각이 들었어요. 입에 (관이 있어서) 불편한게 젤 컸어요. 이게 인공호흡기가 이렇게 길다란 관이 이렇게 있잖아요. 관이 이게 목젖을 찌르잖아요. 계속 더 숨을 제대로 못 쉬겠는거예요. 계속 찔러싸서 엄청 불편했어요. 미치겠죠 진짜. 아 나 진짜 수술 아픈건 기억도 안나고 입에 이것만 계속 신경쓰여가꼬… 다신 안하고 싶다 이거(참여자 9).
(2) 정신적 스트레스
참여자들은 목소리가 나오지 않아 의사소통이 원활하지 않았고 그로 인해 불안과 좌절감을 느꼈다고 하였다. 일부 참여자들은 주변 환자의 임종을 목격하면서 극심한 두려움을 경험하기도 하였고 이러한 스트레스 때문에 중환자실에서 잠을 자지 못했다고 진술하였다.
근데 (간호사를) 부르고 싶은데 목소리가 안나오니까 못 부르고… 제가 이렇게 쳐야되는 상황인데(침대 난간을 치는 시늉) 또 그걸 잘 못들으실 때는 좀 많이 답답했었어요(참여자 1).
옆에서 울고불고 하드라고. 이거 사람이 죽는거구나. 옆에 죽은거같더라고 사람이. 그걸 내가 들었어. 왜냐하면 그날 시계가 보이더라고 흐릿하게. 세시 반에 보호자들이 들어왔더라고 울고불고하더라고 4시가 되니까 누나가 들어와서 또 펑펑울더라고. 그걸 내가 다 봤지. 그러니까 내가 더 불안하지. 누가 좀 설명을 해줬으면 더 좋았을텐데… (참여자 2).
3) 범주 3: 의식에 대한 양가감정
불완전하고 불분명한 의식 상태에서도 신체, 심리적 불편감으로 고통받는 환자들은 경험은 “의식에 대한 양가감정” 범주로 통합되었다. 이 범주는 “차라리 잠들기를 원함”과 “그래도 깨어 있고 싶음”이라는 두 개의 하위 범주로 구성된다.
(1) 차라리 잠들기를 원함
의식이 깨어날수록 통증과 스트레스가 증가하는 상황에서 일부 참여자들은 의식이 없으면 더 편안해질 것이라고 생각하여 차라리 푹 잘 수 있을 정도의 진정제를 투여받기를 원했다.
아프거나 불편하거나 하는 건 처음엔 몰랐어. 의식이 온전치 않아도 그게 좋았어. 차라리 그게 마음 편하고 죽으면 죽는갑다. 아픈걸 모르는게 나아… (참여자 3).
난 다 나을때까지 아무 생각 없이 의식이 없었으면 편했을 거 같애. 못 느끼는게 좋지. 그럼 아픈거도 모르고… (참여자 7).
(2) 그래도 깨어 있고 싶음
일부 참여자들은 진정 상태에서 충분한 수면으로 편안함을 느낄 수 있었지만 자기가 처한 상황과 상태를 명확히 인식할 수 없다는 불안감 때문에 의식을 잃지 않으려 노력했다고 진술하였다.
정확하게는 모르겠는데 제가 잠을 많이 자서 약 하나를 뺐나 뭐 그랬던거로 들었어요. 직접 들었어요. 잠을 너무 많이 자니까 하나를 빼라고 그렇게 말씀하셨어요. 저는 약 안 쓰고싶었어요. 그니까 저는 제가 잠들어 있는게 불안했었거든요. 약을 쓰면은 확실히 잠이 오니까 편하긴 한데 계속 잠이 오니까… 저는 제가 잠든 순간이 불안해서… 내가 아파서 자는건지 의식이 없는건지 약 때문에 그런건지도 모르니까… (참여자 1).
IV. 논 의
본 연구에서는 중환자실에서의 얕은 진정 경험의 본질을 이해하고자 10명의 환자를 대상으로 일대일 심층 면담을 시행하였다. 면담 내용에 대한 귀납적 질적 내용분석 결과, “조각난 기억”, “시간 감각 상실”, “비현실적인 경험”, “몽롱함”, “잠결에 들리는 소리”, “신체적 고통”, “정신적 스트레스”, “차라리 잠들기를 원함”, “그래도 깨어 있고 싶음” 등의 9개의 하위 범주가 도출되었다. 그 중 “자는 것도 깨어 있는 것도 아님”, “지속적인 불편감”, “의식에 대한 양가감정”이라는 3개의 범주가 도출되었고 이를 바탕으로 생성한 주 범주는 “불완전한 의식과 불편감의 공존”이었다. “불완전한 의식과 불편감의 공존”이라는 주 범주는 얕은 진정 상태에서의 본질과 그것이 환자들에게 주는 의미를 내포하고 있다고 할 수 있다.
본 연구에서 얕은 진정 상태의 환자들은 진정과 각성 상태를 오가며 기억과 시간 감각이 불완전할 뿐 아니라 환청이나 환시와 같은 비현실적 경험을 하기도 하였다. 이는 “자는 것도 깨어 있는 것도 아님”이라는 범주로 도출되었는데 중환자실 경험에 관한 양적, 질적 선행 연구들과 유사한 결과라고 할 수 있다. 캐나다에서 실시된 전향적 코호트 연구[17]에서는 얕은 진정 치료 중 주기적으로 환자를 깨우는 SAT 프로토콜을 적용했음에도 불구하고 중환자실 퇴원 후 환자의 1/3은 기억을 회상하는 데 문제가 있었고, 70%는 환각 등의 망상적 기억을 가지고 있다고 보고하였다. 북유럽국가 중환자실 환자들의 경험에 관한 메타 통합 연구[18]에서도 얕은 진정 치료를 받은 환자들이 비현실적인 경험을 흔히 한다고 보고하였는데, 해당 연구에서 저자들은 이러한 기억과 인지의 문제가 발생하는 이유를 중환자실 환자들이 극한의 신체적 상태와 심리적 혼란의 상태에 처해있었기 때문인 것 같다고 해석하였다. 중환자실 환자의 꿈과 비현실적 경험에 관한 최근의 체계적 고찰 연구[10]는 질병의 중증도가 높을수록, 중환자실 입원 기간이 길수록, 인공호흡기를 오래 적용할수록 기억 손상, 환각과 같은 인지적 문제의 위험이 커질 수 있다고 보고하였다. 중환자실 간호사는 얕은 진정 치료를 받는 환자가 인지적 문제를 경험할 수 있다는 것을 인식하고, 특히 위험 요인이 있는 환자들에게 적절한 심리적 지지를 제공할 필요가 있겠다.
참여자들은 얕은 진정 치료 중 각성과 수면이 반복되면서 시간을 정확히 인지하지 못했다. Karlsson 등[21]의 질적연구에서도 각성 상태에서 인공호흡기 치료를 받는 중환자들이 시간을 인식할 수 없고 낮인지 밤인지 구분할 수 없었으며 더불어 꿈과 환각에 시달려 결국 의존적이고 타인의 돌봄을 받게 된다고 보고하였다. 24시간 조명과 소음이 사라지지 않는 중환자실에서 얕은 진정 치료를 받는 환자들은 시간을 정확하게 알 수 없는 상황에 놓여있다. 따라서 중환자실에 입원한 환자가 시간을 인지할 수 있도록 낮에는 활동을 늘리고, 밤에는 조용하고 안정된 환경을 제공하는 것이 필요하다. 간호사는 중환자실의 바쁜 환경 속에서 환자가 시간과 주변 환경을 인지하도록 돕는 데 어려움을 겪고 있으며, 개별화된 돌봄 제공이 충분하지 않은 상황이다. 이러한 돌봄 제공을 위해 간호사들이 중환자실 환자들의 요구를 반영하여 시간의 흐름을 인식할 수 있도록 매일 시간, 날짜, 장소 등을 반복적으로 알려주는 등의 개별화된 간호가 필요하다. 또한 환자가 쉽게 볼 수 있는 곳에 시계와 달력을 명확하게 배치하는 시각적 단서를 활용하는 방안을 모색할 필요가 있다.
본 연구 참여자 중 일부는 혼란스러운 상황 속에서도 주변의 소리를 또렷하게 들을 수 있었다고 진술하였다. 진정제에 따른 청각 민감도를 비교한 연구에 의하면[19] 프로포폴을 사용하여 얕은 진정상태를 유지하는 경우 생리식염수 위약군과 비교하여 두뇌 청각영역의 활동에 차이가 없다고 한다. 본 참여자들은 면회 시간에 방문한 가족들이 환자의 말을 못 알아들어도 환자는 가족의 목소리를 분명하게 구분할 수 있었으며, 가족의 목소리는 혼란스러운 상태에서도 의식을 유지하는 데 도움이 되었다고 진술한 바 있다. 이는 의식이 완전하지 않은 환자들에게 중환자실 입원 중 가족의 존재가 위기에 대처하고 변화에 적응하는 데 큰 도움이 된다는 Olsen 등[20]의 질적연구 결과와 일관된다. 따라서 중환자실 환자가 의식을 되찾는 과정에서 가족의 자율면회를 허용하거나 가족의 목소리가 담긴 음성 녹음을 들려주는 등 환자의 심리적 안정에 도움을 주는 방안을 모색할 필요가 있겠다.
본 연구의 두 번째 범주인 “지속적인 불편감”은 불완전한 의식 속에서도 신체적 감각과 심리적 감정에서 비롯된 불편함을 느꼈음을 시사한다. 중환자 경험에 관한 최근의 한 질적연구에 따르면 인공호흡기를 적용받는 환자들이 입 안에 삽입된 관으로 인한 통증, 메스꺼움, 의사소통의 어려움, 통제감 상실 등의 불편감을 호소한다고 하였다[21]. 본 연구 참여자들 역시 다양한 신체적 고통을 느꼈으며, 말을 할 수 없는 상황에서 소통의 답답함을 경험했다. 일부 참여자는 의료진에게 손과 발을 움직이거나 침대 난간을 치는 등의 비언어적 의사소통 방법으로 자신의 상태를 알리려 했으나 이러한 시도마저 충분히 전달되지 않아 무력감과 좌절감을 느꼈다고 진술하였다. 얕은 진정 상태의 중환자들이 늘어나면서 이들과의 의사소통의 중요성이 더욱 강조되고 있으며 이때 환자의 정확한 의식 수준과 경험을 이해하기 위한 간호사의 노력이 필요하다[8]. 간호사 경험에 관한 질적연구에 따르면 간호사들은 업무 과중과 인력 부족으로 인해 환자와의 의사소통을 우선으로 고려하기 어려운 상황에 놓여있다고 보고하였다[27]. 이러한 배경을 바탕으로 간호사는 환자의 표정, 몸짓, 미세한 움직임 등의 비언어적 표현을 예민하게 관찰하고 불편함이나 요구를 해석하여 환자의 상태를 파악하기 위해 더욱 노력해야 한다. 또한 환자의 신체 상태에 따라 다양한 의사소통 보조 도구를 활용하여 상호작용을 할 필요가 있겠다. 중환자와의 효율적인 의사소통을 위하여 터치스크린 기술을 활용하여 기분, 통증 부위, 호흡 상태 등을 표현할 수 있는 기술이 개발되고 그 효과도 보고되고 있으나[22] 아직까지 환자의 의식과 진정 수준 별 의사소통 전략과 중재는 제한적이다. 따라서 의식 수준에 초점을 맞춘 의사소통 기술의 적용과 이를 뒷받침할 교육이 필요하다. 추가로 본 연구 참여자들은 인공호흡기 적용 중 심한 갈증을 경험했다고 진술하였다. 많은 환자들이 중환자실 입원 치료 중 갈증으로 고통스러워한다[23]. 그러나 중환자실 간호사는 환자의 갈증을 중요한 문제로 인식하지 않아 갈증 해소 간호를 높은 우선순위에 두지 않는 경향이 있다[21,24]. 이처럼 환자의 실제 경험과 간호사의 인식 사이에는 차이가 존재하므로 간호사는 환자의 갈증 욕구에 관심과 주의를 기울일 필요가 있다. 특히 구강 간호와 같이 갈증 해소에 효과적인 것으로 알려진 중재[25]를 적시에 활용할 수 있어야 하겠다.
세 번째 범주인 “의식에 대한 양가감정”은 참여자들이 통증과 불편감 때문에 진정제를 사용하여 깊은 잠을 자기를 원하면서도, 동시에 진정에 대한 두려움으로 깨어 있기를 원한다는 이중적 의미를 보여준다. 인공호흡기 치료 경험에 관한 Laerkner 등[26]의 질적연구에서 참여자들은 깨어 있는 상태에서 치료에 참여하고 상호작용할 수 있는 능력으로 인간의 존엄성을 유지할 수 있었다고 하였다. 본 연구 참여자들도 주로 입원 초반기에 통증이나 스트레스를 잊기 위하여 차라리 잠드는 것이 좋았지만, 시간이 지나면서 진정제로 잠들어 있는 것보다는 깨어 있어 자신의 상태를 인식할 수 있는 것을 더 선호한다고 진술하기도 하였다. 중환자실 간호사는 환자의 신체적 불편감과 신체적 스트레스를 지속적으로 사정하고 이해하여 환자의 상태와 요구를 반영한 진정 전략을 수립해야 할 것으로 보인다.
본 연구의 의의는 중환자실에서 진정 전략이 얕은 진정으로 변함에 따라 실제 중환자실 환자들이 경험하는 얕은 진정 상태의 본질과 의미를 심층적으로 탐구하였다는 데에 있다. 진정제의 종류와 용량 조절은 활력징후나 진정 점수와 같은 수치화된 측정 도구로 결정되지만, 본 연구에서 도출한 범주들에 함축된 환자의 주관적인 경험을 함께 고려한다면 환자 중심 중환자 간호에 도움이 될 것으로 판단된다. 본 연구의 제한점은 첫째, 면담 전에 참여자들에게 “얕은 진정”의 정의를 설명하였지만, 참여자들이 “얕은 진정”과 무관한 중환자실 경험을 진술할 수도 있었다는 점이다. 연구자들은 이 문제를 해결하기 위하여 면담 내용분석 과정에서 지속적으로 참여자의 진술이 범주와 관련이 있는지 검토하고 확인하는 과정을 거쳤다. 둘째, 참여자들이 중환자실 퇴원 후 일반병동에 입원한 시점에서 심층 면담을 시행하였으므로 병원 퇴원 후 충분한 시간이 흐른 후 해당 경험의 의미가 어떻게 변하는지에 관한 분석은 할 수 없었다. 추후 연구에서 근거이론 방법 등을 적용하여 중환자들의 얕은 진정 경험의 본질과 의미를 맥락적 조건, 작용-상호작용, 결과 측면에서 살펴볼 필요가 있겠다.
V. 결론 및 제언
본 연구에서 중환자실에서의 얕은 진정 경험의 본질과 의미에 관하여 10명의 환자와 심층 면담 후 질적 내용분석을 실시한 결과 “불완전한 의식과 불편감의 공존”이라는 주 범주를 도출하였다. 얕은 진정 치료 중 참여자들은 기억과 시간 감각의 상실, 비현실적 경험, 몽롱함, 잠결에 들리는 소리로 인하여 자는 것도 깨어 있는 것도 아닌 상태를 경험하였다. 이러한 불완전한 의식 속에서도 지속적으로 통증, 갈증과 같은 신체적 고통과 소통 장애, 두려움과 같은 정신적 스트레스를 겪었던 참여자들은 의식에 대한 양가감정을 갖기도 하였다. 이상의 연구 결과를 바탕으로 첫째, 다양한 환자군과 치료 상황에서 얕은 진정 경험의 차이를 비교하는 연구를 제안한다. 둘째, 얕은 진정 경험을 한 중환자를 대상으로 실제 중환자 간호 실무에서 활용할 수 있는 간호 중재를 개발하고 이를 적용할 것을 제안한다.
Notes
Conflict of interest
Jiyeon Kang has been the auditor of the Korean Society of Critical Care Nursing since February 2024. She was not involved in the review process. Otherwise, no potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
This research was funded by a grant from the National Research Foundation of Korea (NRF), supported by the Korean government (MSIT) (No. 2022R1A2C1011917), along with funding from the Korean Society of Critical Care Nursing.
Data availability statement
The data that support the findings of this study are available on request from the corresponding author. The data are not publicly available due to privacy or ethical restriction.