본 연구는 일 대학병원의 외상중환자를 대상으로 VAP 발생에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위하여 시도되었다. 분석 결과 경관 영양과 기관지 내시경 시행은 폐렴 관련 증상점수를 증가시키고, DVT 예방 간호와 상체 거상은 폐렴 관련 증상점수를 감소시키는 것으로 확인되었으며 척추 손상이 있는 경우는 VAP 발생 위험이 3.04배, 기관지 내시경을 시행한 경우는 VAP 발생 위험이 3.5배 증가하는 것으로 확인되었다.

본 연구에서 외상중환자실에 입실한 환자는 남자가 123명(80.9%)으로 외상환자 관련 선행 연구에서 남자의 비율이 높은 결과와 비슷하였고[5,21], 평균연령은 58.01세로 Kim[21]의 연구에서 평균연령이 59.68세로 나타난 것과 유사하였다. 이는 활동량이 많은 남성에게서 외상 발생이 많았던 것으로 생각된다. 본 연구에서 VAP 비발생군의 BMI는 정상 체중이 46.3%로 가장 높았고 VAP 발생군의 BMI는 비만이 35.5%로 가장 높게 나타났는데, 외상환자에게 비만이 미치는 영향을 메타분석한 Liu 등[25]의 연구에서 비만이 합병증 발생률을 증가시킨다는 결과와 유사하였다. 비만은 염증성 상태와 관련이 있어 호흡기계, 심혈관계, 정맥 색전증 및 감염 합병증을 증가시키는 것으로 보고되고 있고 치료과정에 부정적 영향을 미쳐 외상성 손상 후의 사망률을 증가시킨다[26]. 따라서 중환자실 입실 시 작성되는 간호 정보 조사지의 키, 몸무게를 통해 환자의 BMI 분류군을 확인할 필요성이 있다. BMI 분류군이 비만에 해당하는 환자는 인공호흡기 사용일수, 중환자실 재원일수가 증가하므로[26] VAP 발생률이 높아질 수 있음을 인식하고 적극적인 관리가 필요하다고 생각한다.

본 연구에서 외상중환자 152명의 손상 부위가 총 306개 부위로 나타나 외상중환자에게 다발성 손상 발생이 많음을 알 수 있었는데 두부 손상의 비율이 70.4%, 진료과는 신경외과가 78.9%로 가장 많았다. 이는 Park 과 Kim [5]의 연구에서도 두부 손상 환자의 비율이 55%, 신경외과가 48.9%로 가장 많아 유사하였다. 2015년부터 2020년까지의 INICC의 연구 보고에 의하면 외상중환자실에 이어 신경계 중환자실의 VAP 발생률이 높아[17] 신경계 손상이 있는 환자에게서 VAP 발생률이 높다는 것을 알 수 있다. 또한 두부 손상이 VAP의 위험요인에 해당하며[15], 두부 손상 시 의식 수준을 평가하기 위해 사용하는 글라스고우 혼수 척도가 중증일수록 합병증 발생 위험성이 약 33배 높다는 것은 두부 손상이 심하고 의식 수준이 낮을수록 폐렴 발생 가능성이 높다는 것을 의미한다[21]. 따라서 두부 손상 환자 입실시 의식 수준이 낮을수록 VAP 발생 가능성이 있음을 고려하여 침상 각도 상승, 흡인 예방과 객담배출을 위한 고빈도 흉벽 진동기 등의 간호 중재가 고려되어야 할 필요가 있다. 본 연구에서 VAP 비발생군의 재원일수는 21일∼40일이 33.1%로 가장 많았고 VAP 발생군의 재원일수는 61일 이상이 35.5%로 가장 많았는데 Kim [21]의 연구에서 재원일수가 길어질수록 합병증 발생률이 증가하였다는 것과 유사한 결과를 보였다. 따라서 VAP 발생을 줄이기 위해서는 재원일수의 단축을 고려해야 하며 이를 위해서는 인공호흡기 사용 기간을 최소화하는 것이 필수적이다. 인공호흡기 사용 기간을 최소화하여 VAP 발생 위험을 감소시킬 수 있는 중재로는 매일 진정제 중단으로 자발 호흡을 시도하는 방법이 있는데[14], 이는 VAP 예방 번들의 항목에 속한다. VAP 예방 번들은 VAP를 예방하고 관리하기 위해 제시되고 있는 다양한 방법들 중 효과적인 방법으로 여겨지고 있으며[4] 포괄적인 환자 관리를 위한 방법으로 중환자에게 시행되고 있다[10]. VAP 예방 번들은 구성 항목의 일부를 시행했을 때보다 항목 전체를 시행하였을 때 VAP 발생률을 낮추므로 전체 항목의 수행이 중요하다고 할 수 있다[4]. 본 연구에서 VAP 예방 번들 점수는 총 4항목 중 3항목이 시행된 비율이 12.5%, 4항목 모두 시행된 비율이 87.5%로 비교적 전체 항목의 수행이 잘 되고 있었다. Cocanour 등[27]의 연구에서 VAP 예방 번들 항목 시행 여부를 매일 확인하여 피드백을 제공했을 때 VAP 발생이 감소하였으므로 의료진의 수행도를 높이기 위해 중환자실 내에서 VAP 예방 번들 준수를 위한 체크리스트, 모니터링 등이 필요하 며 VAP 예방 번들 수행에 대한 지속적인 피드백과 교육이 필요하겠다.

다중회귀분석을 통한 폐렴 증상점수에 영향을 미치는 요인은 경관 영양, 기관지 내시경, DVT 예방, 상체 거상으로 확인되었다. 본 연구에서 경관 영양, 기관지 내시경은 폐렴 증상점수를 증가시키는 것으로 나타났는데 이는 선행 연구에서 중증외상환자의 VAP 발생에 경관 영양이 영향을 미친다는 결과와 일치하였다[5]. 장시간 거치되는 비위관은 비인두와 식도 등의 연하 기관을 자극하고 지속적으로 개방상태를 유지하게 되어 위 식도 역류와 흡인성 폐렴의 위험성을 높여[28] 폐렴 증상점수에 영향을 주었을 것으로 생각된다. 따라서 경관 영양을 시행하는 중환자의 경우 위 잔여량의 주기적인 확인이 필요하며 상체 거상 체위 유지 등의 간호를 통해 흡인 위험성에 주의를 기울이고 예방해야 한다.

본 연구에서 상체 거상, DVT 예방이 폐렴 증상점수를 감소시키는 것으로 나타났다. Wang 등[29]의 연구에서도 상체 거상 시 반좌위가 앙와위에 비해 통계적으로 VAP 발생을 유의미하게 감소시키는 것으로 나타나 본 연구결과와 일치하였다. 외상성 손상의 경우 골반 손상, 척추 손상, 뇌척수액 누출 등의 경우 상체 거상을 시행할 수 없는 경우가 있어 이러한 금기 상황을 제외하고는 중환자의 VAP 예방을 위하여 상체 거상을 유지할 필요성이 있으며, Kim[18]의 연구에서 금기가 아님에도 상체 거상이 수행되지 않은 경우가 70.8%로 나타나 지식부족으로 인하여 VAP 예방 번들 수행률이 저하될 수 있음을 알 수 있었다. 이러한 상황을 예방하기 위해서는 각 손상 부위별로 상체 거상이 금기인 환자 상태에 대한 파악이 필수적이며 외상 관련 특성과 연관된 VAP 예방 번들 교육이 필요하다고 생각된다. 또한 Marwah 등[30]의 연구에서 DVT가 발생한 환자의 가장 흔한 증상이 호흡곤란과 기침으로 나타났는데, 이는 폐렴 증상점수의 항목에 해당한다. 따라서 DVT 환자의 경우 폐렴 증상점수가 증가할 수 있으며, 반대로 DVT 를 예방을 수행할수록 폐렴 증상점수가 감소하는 것으로 생각된다. 외상성 손상과 수술은 DVT의 위험요인으로[30], 본 연구에서도 수술의 시행 비율이 86.2%로 높아 외상중환자에게 DVT 예방은 필수적이라고 할 수 있다. 따라서 항혈전 스타킹 착용, 항응고제 사용, 공기 압박기 사용 등으로 시행되고 있는 방법 중 환자의 손상 형태에 따른 적절한 방법의 선택을 통한 DVT 예방이 필요하다.

로지스틱 분석을 통한 VAP에 영향을 미치는 요인은 척추 손상, 기관지 내시경으로 확인되었다. 본 연구에서 척추 손상 환자는 VAP 발생 위험이 3.04배 높게 나타났다. 이는 선행 연구에서 외상성 척추 손상이 발생한 환자에게서 폐렴 발생률이 높다는 연구결과와 유사하였다[31]. 척추 손상 환자의 경우 손상 부위 이하의 신경 손상으로 인한 호흡근의 약화로 합병증의 위험이 높다[32]. 호흡근 약화로 인한 폐기능 저하로 효과적인 기침을 통한 객담배출이 어려워[33] VAP 발생에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 선행 연구에서 간호사의 인공호흡기 치료과정 참여는 인공호흡기 유지 기간과 인공호흡기 관련 합병증 위험을 감소시켰다고 보고된 바 있다[34]. 이는 중환자실 간호사의 인공호흡기 이탈과정 참여가 중요함을 뜻하며[18], 간호사 주도 인공호흡기 이탈 프로토콜 개발의 필요성을 나타낸다. 인공호흡기 이탈을 위해서는 기계적 환기를 받고 있는 환자의 호흡근 훈련을 위한 폐 확장, 신경 근육 전기자극과 같은 호흡재활이 필요하다[35]. 국내에서는 호흡재활이 물리치료의 영역으로 인식되고 있고 의사 처방 하에 수행되고 있어 독자적 간호 활동 수행에 제한이 있지만, 척추 손상 환자는 호흡재활이 필수적이므로 간호사는 호흡재활 중재에 관심을 높여야 한다[36]. 간호사는 환자와 가까이서 접촉하는 시간이 많기 때문에 척추 손상 환자가 호흡 재활을 필요로 할 경우 즉각적으로 대처할 수 있어 간호사를 대상으로 한 호흡재활 교육이 필요하다고 생각된다. 또한 호흡재활을 위해 이루어지고 있는 다학제간 협력에 호흡재활 교육을 받은 간호사가 참여함으로써 척추 손상 환자를 대상으로 한 효과적이고 연속성 있는 역할수행을 기대할 수 있다. 척추 손상 대상자는 호흡 약화와 함께 연하장애도 나타나게 되는데, 이는 흡인으로 인한 폐렴으로 발전할 수 있다[37]. 선행 연구에서도 연하장애는 폐렴을 유발한다고 보고된 바 있으며[38] 척추 손상 대상자에게 나타나는 연하 장애는 저산소혈증, 폐색과 같은 결과를 연속적으로 유발할 수 있다[37]. 따라서 척추 손상 대상자를 돌보는 간호사는 연하장애로 인해 폐렴이 발생할 수 있다는 것을 인식하고 경관 영양 식이를 시작하는 시점부터 흡인 징후를 살피고 보조기 착용 후 상체거상을 시행하는 등의 간호를 통해 폐렴 발생 가능성에 주의를 기울여야 한다.

본 연구에서 기관지 내시경을 시행했을 경우 VAP 발생 위험이 3.5배 높게 나타났다. 기관지 내시경 시행이 VAP 발생률 감소에 유의하지 않다는 연구와[39], 기관지 내시경 시행 시 VAP 발생률이 낮게 관찰되었다는[40] 연구결과가 있어 본 연구와는 차이를 보였다. 일반적으로 기관지 내시경은 객담을 제거하기 위한 치료적 목적으로 시행되며 침상에서 검사 시행이 가능하고 합병증이 비교적 적어 중환자실 환경에서 시행할 수 있는 유용한 검사이다[41]. 본 연구에서 기관지 내시경이 VAP의 위험요인으로 확인된 것은 폐렴 비발생군 환자 121명의 기관지 내시경 시행 비율이 43.8%, 폐렴 발생군 환자 31명의 기관지 내시경 시행 비율이 71%로 폐렴 발생군의 검사 시행 비율이 높아 VAP의 위험요인으로 도출된 것으로 생각된다. 기관지 내시경은 중환자실 환경에서 행할 수 있는 유용하고 안전한 검사임에는 분명하나 폐렴 발생에 유의한 영향을 미치는 요인인지에 대해서는 반복연구가 필요하다고 생각한다.

본 연구는 외상성 손상 시 DVT 예방간호의 필요성, 경관 영양이 폐렴 관련 증상점수에 영향을 미치므로 상체 거상 체위 유지의 필요성에 대한 정보를 제공하였고 VAP의 위험요인을 확인하여 척추 손상 환자에게 제공되어야 할 호흡재활의 필요성과 연하장애를 염두에 둔 간호 중재에 대한 정보를 제공하여 폐렴 발생 위험요인에 대한 이해를 도왔다는 것에 간호학적 의의가 있다.

그러나 본 연구는 몇가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 일 대학병원에서 연구가 진행되어 연구 결과를 일반화하기 어렵다는 점, 둘째, 후향적 자료수집의 한계로 VAP 예방 번들 항목인 진정제 중단 시행 여부와 VAP 증상 중 하나인 고열이 체온조절장치를 통해 조절되어 발열 유무가 숨겨졌는지 확인하기 어려웠다는 점이다.

본 연구는 외상중환자를 대상으로 VAP 발생에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위하여 시행되었다. 경관 영양과 기관지 내시경은 폐렴 관련 증상점수를 증가시키는 것으로 나타났으며 상체 거상과 DVT 예방 간호는 폐렴 관련 증상점수를 감소시키는 것으로 나타났다. VAP 발생 위험요인은 기관지 내시경과 척추 손상으로 확인되었다. 이를 바탕으로 폐렴 관련 증상점수와 VAP 발생 위험요인을 인지하고 VAP 발생 위험이 높은 환자를 간호하는 데 있어 본 연구결과가 도움이 될 것으로 생각한다. 본 연구 결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 본 연구결과 기관지 내시경이 VAP 발생률을 증가시키는 것으로 나타났으나 기관지 내시경이 VAP 발생률에 미치는 결과가 다양하여 폐렴 발생에 유의한 영향을 미치는 요인인지에 대해서는 반복연구가 필요하다. 둘째, 본 연구에서 후향적 자료수집의 한계로 진정제 매일 중단 여부를 조사하지 못하였으므로 진정제 매일 중단 여부가 포함된 추가 연구가 필요하다. 셋째, 본 연구에서 척추 손상 환자의 VAP 발생률 감소를 위한 간호사 주도 인공호흡기 이탈 프로토콜 개발과 연하장애에 관련된 간호 중재 교육프로그램을 개발하는 연구를 제언한다.