I. 서 론
1. 연구의 필요성
의료관련감염(Healthcare-Associated Infection [HAI])은 환자가 입원하여 의료서비스를 받는 과정에서 발생한 감염을 말한다. 이는 병원의 특성과 환자의 상태, 감염의 종류 등에 따라 차이가 있지만, 일반적으로 입원 환자의 약 5~10%에서 발생한다[1]. 특히 중환자실에 입원한 환자의 경우 다양한 침습적 처치가 이루어지고, 대부분 기저질환과 면역력 저하로 인해 HAI 위험성이 더욱 증가한다[2]. 이는 입원 기간 연장, 치료 가능한 항생제의 제한, 의료비 상승, 환자의 사망률 및 치명률 증가 등으로 인해 환자뿐만 아니라 의료체계에도 큰 부담을 초래한다[3].
대한의료관련감염관리학회에서 구축한 전국의료관련감염감시체계(Korean National healthcare-associated Infections Surveillance system[KONIS])에 따르면, 2022년 7월부터 2023년 6월까지 전국의 352개 중환자실에서 발생한 의료관련감염 총 5,385건 중 폐렴이 921건(17.1%)으로 조사되었으며, 그 중 인공호흡기 관련 폐렴(Ventilator-Associated Pneumonia[VAP])이 441건(47.9%)으로 가장 높은 비율을 차지하였다. 또한 2021년 395건보다 발생 건수가 증가한 것으로, 중환자실 내에서 VAP 예방 및 관리가 필요함을 알 수 있다[4].
VAP는 기관 삽관 또는 기관절개를 통해 인공호흡기 치료를 받은 환자에서 48시간 이후 발생한 병원 내 폐렴을 말하며[5], 주로 상기도 및 위장관에 집락된 병원균이 폐로 흡인되어 발생한다[1]. 기계 환기 치료는 급⋅만성 호흡부전 및 급성호흡곤란증후군 환자 치료에 필수적이나, 폐 손상 및 폐렴 등의 심각한 합병증을 초래할 수 있어 주의가 요구된다[5]. 선행연구에 따르면, VAP는 인공호흡기를 적용하지 않은 환자에 비해 폐렴 발생 위험이 310배 증가하며, 사망률은 24~50%로 매우 높다[6]. 또한 VAP 발생은 인공호흡기 적용 기간 및 중환자실 재원일수 증가를 초래하고 의료비 상승 및 항생제 사용 증가로 이어져 환자와 의료 시스템 모두에 상당한 부담을 미친다[7,8].
최근 다제내성균(Multidrug-Resistant Organisms [MDRO])의 증가로 인해 VAP 환자의 치료가 더욱 복잡해지고 있으며, 항생제의 부적절한 사용은 내성균 확산을 유발하는 악순환을 초래할 수 있어 예방이 매우 중요하다. 이런 이유로 중환자실에서는 VAP 예방 및 관리가 환자 관리의 핵심 과제로 인식되고 있다. 중환자실 의료진들은 병원 내 감염 예방을 위해 다양한 전략을 결합하여 포괄적이고 통합적인 ‘Care bundle’을 적용하고 있다[9].
미국의 비영리 의료 서비스 개선 기관인 Institute for Healthcare Improvement (IHI)는 2002년부터 2004년까지 61개 의료기관의 중환자실에서 소화성 궤양 예방, 심부정맥혈전증 예방, 침상 상체 30~45°거상 유지, 매일 진정제 투여 중단 및 기계 환기 이탈 평가로 구성된 근거 기반의 ‘Ventilator bundle’을 적용하였다. 그 결과 번들 적용 전 대비 VAP 발생률이 평균 44.5% 감소하였다[10]. IHI는 이후 2010년에 치아 플라크 형성을 억제하기 위한 클로르헥시딘 구강 간호를 추가하여 총 5가지 요소로 구성된 VAP 예방 번들을 제안하였다[11]. 유럽에서도 2005년부터 2007년까지 유사한 구성의 번들을 사용한 결과 VAP 발생률이 1,000 ventilator-days 당 19.2건에서 7.5건으로 크게 감소한 결과를 확인하였다[12].
국내에서도 미국 질병통제예방센터(CDC)의 권고안을 기반으로 손 위생, 기도 흡인 관리, 장갑 사용 관리 및 인공호흡기 회로 관리 등으로 구성된 예방 번들을 적용하여 VAP 발생률 감소 효과를 평가한 여러 연구가 수행되었다[13–15]. 국내에서 적용되고 있는 기존 번들에는 클로르헥시딘 구강 간호, 커프 압력 유지, 위궤양 예방, 심부정맥혈전증 예방 등이 포함되어 있었으나, 일부 항목은 과학적 근거가 부족하거나 지속적인 이행이 어려운 점이 지속적으로 제기되었다[15].
이에 Klompas 등[16]은 기존 VAP 예방 번들을 보완하여 2022년 새로운 권고안을 제시하였으며, 여기에는 근거수준이 ‘보통(Moderate)’ 이상으로 평가된 새로운 항목으로 조기 영양 공급, 인공호흡기 회로 교체 기준의 명확화, 조기 기관절개술 시행 여부에 대한 평가, 침상 내 운동 제공 등이 포함되었다. 또한 기존 항목 중 근거 수준이 낮은 항목으로 평가된 클로르헥시딘 구강 간호와 위궤양 예방 중재는 수정 또는 삭제하여, 보다 구조적이고 통합적인 전략을 포함한 새로운 VAP 예방 권고안을 제시하였다. 이러한 최신 권고안은 임상 실무의 현실을 반영하고 VAP 예방 효과를 극대화할 수 있다.
따라서 본 연구에서는 Klompas 등[16]의 권고안을 반영하여 개정된 VAP 예방 번들을 구성하고, 실제 중환자실 환경에서의 적용 효과를 평가하고자 하며, 이를 통해 국내 임상에 적용 가능한 표준화된 예방지침을 마련하고자 한다. 또한 본 연구를 통하여 중환자 치료의 질적 향상과 환자의 예후 개선에 기여할 수 있을 것으로 기대한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 일 대학병원 중환자실에서 인공호흡기 치료를 받는 환자를 대상으로 개정된 VAP 번들을 적용한 후, 그 효과를 평가하여 임상적 근거를 제시하는 것이다. 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.
첫째, 개정된 VAP 예방 번들을 적용한 실험군과 기존 번들을 적용한 대조군의 인공호흡기 관련 폐렴 발생률을 비교한다.
둘째, 개정된 VAP 예방 번들을 적용한 실험군과 기존 번들을 적용한 대조군의 사망률을 비교한다.
셋째, 개정된 VAP 예방 번들을 적용한 실험군과 기존 번들을 적용한 대조군의 재원일수 및 중환자실 재실일수를 비교한다.
넷째, 개정된 VAP 예방 번들을 적용한 실험군과 기존 번들을 적용한 대조군의 인공호흡기 관련 폐렴 발생 환자의 임상적 특성을 분석한다.
II. 연구방법
2. 연구 대상 및 자료수집
본 연구는 2022년 4월부터 2023년 9월까지 광주광역시 전남대학병원 중환자실에 입원하여 인공호흡기 치료를 받은 환자의 전자의무기록(Electronic Medical Record[EMR])을 기반으로 수행되었다. 본 연구에서는 시간의 경과에 따른 외생 변수를 통제하기 위하여 동일한 병원 내 동일 진료과의 중환자실을 대상으로 하였으며, 비교 대상 기간(2022년 4~9월, 2023년 4~9월) 동안 병원 내 감염관리 정책 및 진료지침에 중대한 변화가 없었음을 감염관리실을 통해 확인하였다. 이를 통해 감염관리 체계의 변화가 연구 결과에 미치는 영향을 최소화하고자 하였다.
연구대상자 선정 기준은 만 15세 이상인 환자, 인공호흡기 적용 후 48시간 이상 경과한 환자, 그리고 인공호흡기 적용 전 폐렴이 발생하지 않은 환자로 하였다. 연구대상자 제외 기준은 비침습적 인공호흡기(NIV)를 적용 중인 환자, 입원 당시 폐렴을 진단받은 환자로 하였다. 표본 수는 G*Power 프로그램(Version 3.1.9.7)을 사용하여 산출하였다. 로지스틱 회귀분석에 근거하여, 효과크기(Odds Ratio) 1.5, 유의수준 .05, 검정력 80%로 설정한 결과, 최소 필요 표본 수는 242명이었다. 탈락률 20%를 고려하여 최종 표본 수는 290명으로 설정하였다. 이에 따라 2023년 4월부터 9월까지 개정된 VAP 예방 번들 적용군(실험군) 145명과 2022년 4월부터 9월까지 기존 번들 적용군(대조군) 145명을 포함한 총 290명의 데이터를 수집하였으나, 불충분한 기록 등을 제외하여 최종 실험군 143명, 대조군 134명으로 총 277명의 자료를 분석에 사용하였다.
3. 연구 도구
2) 개정된 인공호흡기 관련 폐렴 예방 번들
본 연구에 사용된 VAP 예방 번들은 Klompas 등[16]이 제시한 2022년 Update 버전을 기반으로 하여, 기존 VAP 예방 번들의 내용을 수정⋅보완하였다. 번들 구성 항목은 전남대학병원 호흡기내과 교수 1인, 감염관리실, 간호교육팀의 검토를 거친 후 중환자실 QI팀에 교육되어 실무에 적용되었다.
기존 번들은 상체 30~45°거상, 커프 압력 유지(22~32 cmH₂O), 6~8시간마다 클로르헥시딘(CHG) 구강 간호, 24시간마다 삽관 위치 변경, 진정제 투여 및 중단 평가(RASS), 매일 인공호흡기 필요성 평가, 위궤양 예방, 심부정맥혈전증 예방으로 구성되었다. 본 연구에서는 Klompas 등[16]이 제시한 중재 중 근거 수준이 ‘Moderate’ 이상으로 평가된 조기 영양 공급, 인공호흡기 회로 교체 기준, 조기 기관절개술 평가, 침상 내 운동 제공 등을 추가하고, 기존 번들의 항목 중 근거 수준이 낮은 항목은 검토 후 유지 또는 수정하여, 구체적으로 다음과 같이 개정된 번들을 적용하였다.
∙ 침상 상체 30~45°거상(금기 시 해당 없음)
∙ 인공 기도 커프 압력 유지(22~32cmH₂O)
∙ 24시간마다 기관내관 위치 변경
∙ 인공호흡기 회로는 제조사 권고에 따라 교체하며, 오염 또는 오작동 시 즉시 교체
∙ 6~8시간마다 생리식염수를 이용한 구강 간호(구강/인두 손상 시 해당 없음)
∙ 심부정맥혈전증 예방 중재(금기 시 해당 없음)
∙ 진정제 사용 또는 중단 평가
∙ 매일 인공호흡기 필요성 평가
∙ 입실 1~2일 이내 조기 영양 공급
∙ 기관내관 7~10일 이내 조기 기관절개술 필요성 평가
∙ 침상 내 운동 제공(금기 시 해당 없음)
해당 항목들은 중환자실 근무자용 체크리스트로 ‘예’, ‘아니오’로 작성되었으며, 환자 상태 및 연명의료계획 여부에 따라 ‘해당 없음’으로 기입 할 수 있도록 구성하였다.
4) 인공호흡기 관련 폐렴 발생률
VAP 발생률은 인공호흡기 적용 환자 중 VAP 발생 건수를 전체 인공호흡기 적용 일수로 나눈 뒤, 1,000을 곱하여 산출하였다[4].
인공호흡기관련폐렴(VAP)발생률=(VAP발생건수/인공호흡기적용일수)×1,000
4. 자료 분석
수집된 자료는 통계 프로그램 SPSS version 26.0(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 활용하여 다음과 같이 분석하였다.
첫째, 대상자의 인구학적 및 임상적 특성(성별, 연령, 진료과)에 대해서는 빈도, 백분율, 평균 및 표준편차를 이용한 기술통계로 분석하였다.
둘째, VAP 발생률, 사망률, 중환자실 재원일수, 인공호흡기 적용기간에 대해서도 평균 및 표준편차를 산출하여 기술통계로 분석하였다.
셋째, 개정된 VAP 예방 번들을 적용한 실험군과 기존 번들을 적용한 대조군의 인구학적 및 임상적 특성 간 동질성 검정을 위해 범주형 변수는 χ²으로 분석하였고, 연속형 변수는 독립표본 t검정을 사용하였다.
넷째, 개정된 VAP 예방 번들 적용 효과 분석을 위해 VAP 발생률은 χ²으로 분석하였고, 사망률, 재원일수 등의 차이는 독립표본 t검정을 사용하여 비교하였다. 또한 VAP 발생 위험의 상대적 차이를 평가하기 위해 오즈비(Odds Ratio [OR])를 산출하여 비교하였다.
다섯째, 검정을 위한 통계의 유의수준을 p＜0.05으로 정하였으며, 로지스틱 회귀분석을 통해 교차비(OR)와 95% 신뢰구간(CI)를 제시하였다.
III. 연구결과
1. 연구대상자의 인구학적 및 임상적 특성
본 연구대상자의 인구학적 및 임상적 특성은 Table 1과 같다. 먼저 인구학적 특성으로 대조군 134명 중 남자는 97명(72.4%), 여자는 37명(27.6%)이었으며, 실험군 143명 중 남자는 92명(64.3%), 여자는 51명(35.7%)이었다. 평균 연령은 대조군 68.9±14.2세, 실험군 67.2± 13.3세였다. 기저질환이 있는 대상자는 대조군 113명(84.3%), 실험군 124명(86.7%)으로 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 대조군의 기저질환은 기타 질환을 제외하고 고혈압 62명(46.3%), 당뇨 47명(35.1%), 심방세동 17명(12.7%), 이상지질혈증 14명(35.1%), 뇌경색 13명(9.7%) 순으로 많았으며, 실험군의 기저질환은 기타 질환을 제외하고 고혈압 74명(51.7%), 당뇨 51명(35.7%), 이상지질혈증과 심방세동 각각 19명(13.3%), 뇌경색 15명(10.5%) 순이었다. 퇴실 경로는 대조군은 전원 46명(34.3%), 사망 46명(34.3%), 귀가 42명(31.4%) 순이었으며, 실험군은 사망 58명(40.5%), 전원 43명(30.1%), 귀가 42명(29.4%) 순으로 두 군 간의 유의한 차이는 없었다(Table 1).
Table 1.
Comparison of Characteristics of Subjects (N=277
| Variables | Categories | Con. (n=134) | Exp. (n=143) | t or χ² | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Mean±SD or n(%) | |||||
| Sex | Male | 97(72.4) | 92(64.3) | 2.07 | .150 |
| Female | 37(27.6) | 51(35.7) | |||
| Age (years) | 68.90±14.23 | 67.24±13.34 | 1.00 | .320 | |
| Underlying diseases* | 113(84.3) | 124(86.7) | 0.32 | .573 | |
| Hypertension | 62(46.3) | 74(51.7) | 0.83 | .362 | |
| Diabetes mellitus | 47(35.1) | 51(35.7) | 0.01 | .918 | |
| Dyslipidemia | 14(10.4) | 19(13.3) | 0.53 | .466 | |
| Atrial fibrillation | 17(12.7) | 19(13.3) | 0.02 | .882 | |
| Previous cerebrovascular accident | 13(9.7) | 15(10.5) | 0.05 | .828 | |
| Others | 97(72.4) | 107(74.8) | 0.21 | .645 | |
| Route of discharge | Home | 42(31.4) | 42(29.4) | 1.20 | .550 |
| Transfer | 46(34.3) | 43(30.1) | |||
| Death | 46(34.3) | 58(40.5) | |||
2. VAP 발생 위험요인
본 연구의 개정된 VAP 예방 번들 적용 이전의 대조군과 적용 후 실험군 사이의 VAP 발생 위험요인의 차이는 Table 2와 같다. 병원 재원일수는 대조군은 평균 25.59±39.99일이었으며, 실험군은 22.13±20.78일로 차이가 없었다. 중환자실 재실일수는 대조군 13.45± 14.81일이었으며, 실험군 10.87±11.76로 중환자실 재실일수가 줄어든 걸 확인할 수 있었지만 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 인공호흡기 적용경로는 대조군과 실험군 모두 ET-tube가 123명(91.8%), 126명(88.1%)로 많았다. 기관지내시경, 기관절개술, 위관영양, 비위관 삽입일수, 유치도뇨관 삽입, 유치도뇨관 삽입일수, 감염 유무에서 대조군과 실험군 두 군 모두 통계적으로 유의한 차이가 보이지 않았다. 다만 중심정맥관 삽입은 대조군 102명(76.1%), 실험군 123명(86.0%)으로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(X2=4.44, p=.035).
Table 2.
Comparison of VAP-Related Risk Factors between Control and Experiment Groups (N=277)
| Variables | Con. (n=134) | Exp. (n=143) | t or χ² | p |
|---|---|---|---|---|
| Mean±SD or n(%) | ||||
| Length of hospital stay | 25.59±39.99 | 22.13±20.78 | 0.91 | .363 |
| Ventilation route | ||||
| ET-tube | 123(91.8) | 126(88.1) | 3.92 | .141 |
| T-tube | – | 4(2.8) | ||
| ET-tube & T-tube | 11(8.2) | 13(9.1) | ||
| Tracheostomy | 18(13.4) | 20(14.0) | 0.02 | .894 |
| Bronchoscopy | 7(5.2) | 14(9.8) | 2.06 | .151 |
| Enteral feeding (via nasogastric tube) | 74(55.2) | 70(49.0) | 1.09 | .296 |
| Duration of L-tube insertion | 12.95±17.40 | 11.03±15.71 | 0.97 | .335 |
| Central venous catheter insertion | 102(76.1) | 123(86.0) | 4.44 | .035 |
| Indwelling urinary catheter insertion | 133(99.3) | 143(100.0) | 0.00 | .963 |
| Duration of indwelling urinary catheter insertion | 15.96±18.19 | 15.12±16.62 | 0.40 | .687 |
| Infection* | 43(32.1) | 42(29.4) | 0.24 | .624 |
* Multidrug resistant organisms(CDAD: Clostridium difficile-associated disease; CRE: Carbapenem-resistant enterobacteriaceae; MRAB: Multidrug-resistant acinetobacter baumannii; MRPA: Multidrug-resistant pseudomonas aeruginosa; MRSA: Methicillin-resistant staphylococcus aureus; VRE: Vancomycin-resistant enterococci; VRSA: Vancomycin-resistant staphylococcus aureus)
3. 개정된 VAP 예방 번들 적용에 따른 VAP 발생률
본 연구의 개정된 VAP 예방 번들을 적용한 실험군과 기존 번들을 적용한 대조군 간의 VAP 발생률을 비교한 결과는 Table 3과 같다. 기존 번들을 적용한 대조군에서는 인공호흡기 치료를 받은 134명 중 11명(8.208%)에서 VAP가 발생하였으며, 총 인공호흡기 적용일수는 1,215 일이었다. 개정된 예방 번들을 적용한 실험군에서는 143명 중 4명(2.797%)에서 VAP가 발생하였고, 총 인공호흡기 적용일수는 1,145일이었다.
Table 3.
Comparison of VAP Incidence Based on Patient and Ventilator-Day Criteria (N=277)
| Variables | Con. (n=134) | Exp. (n=143) | χ² | p | OR (95% CI) |
|---|---|---|---|---|---|
| Ventilator use duration (days) | 1,215 | 1,145 | |||
| Number of VAP | 11 | 4 | |||
| Incidence of VAP per 100 patients* | 8.208 | 2.797 | 4.08 | .043 | 0.198(0.037-1.053) |
| Incidence of VAP per 1,000 ventilator-days† | 9.053 | 3.493 | 4.08 | .043 | 0.273(0.072-1.042) |
환자 100명당 VAP 발생률(VAP incidence per 100 patients)은 각 군의 전체 환자 수를 기준으로 발생한 VAP 비율을 나타내며, 대조군은 8.208%, 실험군은 2.797%로 실험군에서 유의하게 낮았다(χ²=4.08, p=.043). 또한 인공호흡기 적용일수 1,000일당 VAP 발생률(VAP incidence per 1,000 ventilator-days)은 대조군 9.053건, 실험군 3.493건으로, 동일하게 유의한 차이를 보였다(χ²=4.08, p=.043).
4. VAP 발생 환자의 특성
VAP 발생 환자들의 인구학적 및 임상적 특성은 Table 4와 같다. VAP 환자는 총 15명(대조군 11명, 실험군 4명)이었으며, 이 중 남성이 13명(86.7%), 여성이 2명(13.3%)이었다. 전체 VAP 환자의 평균 연령은 67.20±14.92세였다. 입원 기간은 대조군이 평균 31.00±8.83일, 실험군이 27.75±20.99일로 전체 평균은 30.13±12.34일이었다. 중환자실 재실일수는 각각 28.55±10.59일, 27.25±21.42일이며, 전체 평균은 28.20±13.37일이었다. 인공호흡기 적용 기간은 대조군이 19.18±12.10일, 실험군이 22.25±21.80일로 전체 평균은 20.00± 14.44일이었다.
Table 4.
Characteristics of Patients with Ventilator-Associated Pneumonia
IV. 논 의
본 연구는 국내의 중환자실에서 VAP 발생률을 낮추기 위해 개정된 VAP 예방 번들을 적용하여 그 효과를 분석하기 위한 후향적 코호트 연구로 결과에 따른 논의는 다음과 같다.
첫째, 실험군과 대조군의 인구학적 및 임상적 특성에서 대부분의 변수는 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 이는 두 집단의 동질성이 확보되었음을 의미한다. 특히 두 군 모두 평균 연령이 67세 내외였고, 남성의 비율이 높은 중환자실 환자 구성은 KONIS 보고서[4] 및 Melsen 등[17]의 메타분석 결과와도 일치한다. 그러나 중심정맥관 삽입의 경우 실험군에서 유의하게 높았는데, 이는 침습적 처치로 인한 감염 위험이 높아질 수 있음을 시사한다. 중심정맥관 삽입은 VAP의 직접적인 원인은 아니지만, 침습적 처치로 인해 감염 위험을 증가시키는 요인으로 알려져 있다[18–20]. 실제 비위관 삽입, 기관절개술, 위절유, 진정제 과사용, 손위생 부족, 비효율적인 회로 관리 등이 VAP 발생과 연관된 직·간접적 요인이다. Rello 등[7]도 중심정맥관, 위관영양, 침습적 처치가 복합적으로 작용하여 감염 위험을 증폭시킴을 보고하였다. 그럼에도 불구하고 본 연구에서는 실험군의 VAP 발생률이 낮았던 것은 개정된 VAP 예방 번들의 구성 항목이 효과적으로 작동했음을 나타낸다. 특히 Resar 등[21]은 VAP 예방 번들의 구성 항목 이 단일 항목 보다는 통합적 수행을 일관되게 이행했을 때 감염 예방 효과가 극대화됨을 보고하였고, 이는 본 연구결과와 일치한다. 또한 김세정 등[15]의 연구에서도 모든 항목을 통합적으로 수행한 군에서 감염률이 낮았음을 제시하였다. 번들 수행의 충실도는 단순한 준수가 아닌, 실무 현장에서의 체계적인 실행과 간호사의 인식 수준에 의해 좌우된다는 점에서, 병원 조직 차원의 교육과 관리 전략 수립이 중요함을 시사한다.
둘째, 개정된 VAP 예방 번들 적용 이후 VAP 발생률은 1,000 ventilator-days 기준으로 9.053건에서 3.493건으로 통계적으로 유의하게 낮아졌으며, 또한 환자 100명당 발생률도 8.208%에서 2.797%로 유의하게 감소하였다. 이는 Resar 등[10]과 Bouadma 등[21]의 연구에서 번들 기반 중재가 VAP 발생을 줄였다는 결과와 유사하다. 이러한 결과는 근거 기반 번들 개입이 감염률 개선에 효과적일 수 있음을 보여주는 지표라 판단된다. 특히 본 연구에서는 클로르헥시딘(CHG) 대신 생리식염수를 활용한 구강간호를 적용하였음에도 VAP 발생률이 유의하게 감소하였다는 점에서 매우 의미있는 연구결과라 할 수 있다. 이는 Hua 등[22]의 연구에서 생리식염수를 활용한 구강간호라도 칫솔질을 충분히 수행하는 경우 VAP 예방에 효과가 있음을 제시한 결과와 일치한다. Klompas 등[16]은 클로르헥시딘의 장기 사용이 점막 손상, 내성균 출현, 사망률 증가 등의 위험을 초래할 수 있다는 근거를 바탕으로, 번들 권고안에서 클로르헥시딘 사용을 제외하고 기본적인 구강위생 유지의 실효성을 강조하였다. 실제로 미국과 영국의 중환자간호사회에서는 기계 환기 환자에게 클로르헥시딘의 일관된 사용을 권장하지 않고 있다[23]. 또한 국내에서 수행된 주제범위 문헌고찰에 따르면[24], 클로르헥시딘은 구강 세균 감소에는 효과가 있을 수 있으나, 비심장수술 환자에서는 오히려 사망률이 증가하였다는 보고가 있으며[25,26], 이에 따라 국내 임상 실무지침 또한 환자 안전성 확보를 위한 방향으로 재정비가 필요함을 제시하고 있다. 이러한 결과를 종합하면 VAP 예방을 위해 간호사는 클로르헥시딘의 사용 여부보다 구강위생 자체의 유지에 보다 중점을 두는 것이 효과적인 전략임을 시사한다.
셋째, 본 연구에서 감염률 감소에 기여한 요소 중 하나는 진정 수준의 체계적 관리였다. 진정 수준 평가는 기존 번들에도 포함되어 있었으나, 본 연구의 개정된 VAP 예방 번들에서는 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)을 모든 환자에게 표준화하여 적용하고, 진정 중단 및 자발호흡 유도 프로토콜을 병행하는 방식으로 개선되었다. 또한 환자의 진정 상태와 자발호흡 가능성을 매일 다학제 팀이 함께 평가하도록 변경되었으며, 이러한 변화는 실무 이행의 일관성과 적극성을 높이는 데 기여하였다. Klompas 등[16]은 진정제 사용 최소화를 위해 구조화된 프로토콜 사용과 일관된 진정 수준 평가의 중요성을 강조하였다. Sessler 등[27]은 환자의 진정 상태를 수치화하여 평가하는 도구인 RASS의 타당성과 신뢰성을 입증하며, 중환자실의 표준 진정 관리 도구로 권고하였다. RASS 기반 평가와 매일 진정 중단 시도는 과도한 진정을 예방하고, 자발호흡 유도 및 조기 이탈 판단을 용이하게 하여 인공호흡기 적용 기간 단축과 폐렴 위험 감소에 긍정적인 영향을 미친다. 실제로 최근의 문헌 고찰에서도 이러한 전략이 환자의 예후 개선에 효과적임이 보고되었다[28,29]. 이처럼 본 연구에서 적용된 개정 번들은 기존 번들보다 구체적이고 실천 가능한 지침을 통해 간호사의 실무 판단력을 높이고, 감염 예방의 효과를 극대화하는 데 기여하였음을 알 수 있다. 이는 번들 구성 항목의 질적 향상뿐 아니라, 실제 임상 적용 과정에서의 수행 충실도 강화가 감염률 감소의 핵심 요인이었음을 시사한다.
넷째, VAP 발생 환자의 특성 비교에서 실험군은 대조군보다 인공호흡기 적용일수가 평균적으로 길었음에도 불구하고, 오히려 VAP 발생률은 더 낮게 나타났다. 이는 기계적 처치의 지속 여부보다 예방 중재의 질과 번들 이행의 충실도가 감염 발생에 미치는 영향이 더 크다는 점을 시사한다. 특히 본 연구에서 적용된 개정 번들 중 ‘조기 영양 공급’ 항목은 기존 번들에는 포함되어 있지 않았던 새로운 구성요소로 그 임상적 기여가 주목된다. 조기 영양 공급은 위장 점막의 방어 기능을 유지하고, 위산 분비를 조절하며, 위 내용물의 역류 및 흡인(aspiration) 위험을 감소시켜 VAP 예방에 효과적인 중재로 평가된다. 이와 관련하여, 유럽임상영양학회(ESPEN)는 2021년 가이드라인에서 중환자에게 입실 24~48시간 이내 영양 공급 시작을 권고하며, 조기 영양이 감염률 감소와 예후 개선에 효과적임을 보고한 바 있다[30]. 본 연구에서는 모든 실험군에게 입실 48시간 이내 영양 공급을 시행하였고, 이는 간호사와 영양지원팀 간의 협력 하에 수행되었다는 점에서 환자 중심의 다학제 통합 접근이 실현된 사례라 할 수 있다.
이러한 다층적 중재 전략은 Klompas 등[16,31]이 제시한 ‘strategic masking’ 개념, 즉 고위험 환자에게 복합적 중재를 병행 적용하여 감염 위험을 최소화하는 이론적 틀과도 일치한다. 실제로 본 연구에서는 구강위생 관리, 진정제 최소화, 침상 상체 거상, 인공호흡기 회로 관리, 조기 영양 공급 등의 항목이 함께 이행되었으며, 이들이 상호 보완적으로 작용하여 aspiration 위험을 낮추고 폐렴 발생 가능성을 줄인 것으로 해석된다. 결과적으로, 개정된 VAP 예방 번들은 기존 구성 항목의 단순 재배열이 아니라, 과학적 근거에 기반하여 새로운 예방 요소를 포함하고 수행 체계 전반을 강화한 실천적 전략으로 기능하였음을 본 연구 결과를 통해 확인할 수 있었다. 이러한 통합 전략은 간호사의 업무 효율성과 감염관리 성과를 동시에 향상시킬 수 있는 구조적 접근법으로 향후 병동 특성과 환자 집단에 따라 맞춤형 번들 개발 및 적용의 근거가 될 수 있다. 따라서 중환자실 감염 예방을 위해서는 단일 항목 중심의 접근이 아닌, 근거 중심 다중 중재 번들을 통합적으로 적용하는 것이 중요함을 강조하고자 한다.
본 연구는 개정된 인공호흡기 관련 폐렴 예방 번들이 국내 중환자실에서 VAP 발생률을 유의하게 감소시키는 데 효과적임을 확인하였다. 대조군과 실험군의 기초 특성이 통계적으로 유사하였고, 중심정맥관 삽입과 같은 위험요인이 오히려 증가한 실험군에서도 VAP 발생률이 낮게 나타난 점은 번들 수행의 충실도가 감염 예방에 핵심적인 역할을 한다는 점을 시사한다. 특히 생리식염수 구강간호, RASS 기반 진정 평가, 조기영양 제공, 회로 관리 등 다중 예방 전략을 일관되게 적용함으로써 간호 중심의 중재가 감염률을 효과적으로 낮추었음을 보여주었다.
다만 본 연구는 단일 기관에서 후향적 설계로 수행되었기 때문에 일반화 가능성에 한계가 있다. 또한 후향적 코호트 설계의 특성상 시간에 따른 환자 상태의 차이, 의료진 구성 변화, 감염관리 교육의 빈도 및 실천 수준 등 통제가 어려운 외생 변수가 존재할 수 있으며, 이는 연구 결과 해석에 있어 하나의 제한점으로 작용할 수 있다. 향후에는 다기관을 대상으로 하는 전향적 연구와 함께 번들 이행도에 대한 정량적 분석과 질적 탐색이 병행될 필요가 있다.
V. 결 론
본 연구는 Klompas 등(2022)이 제시한 최신 권고안을 바탕으로 구성한 개정된 VAP 예방 번들을 중환자실 환자에게 적용하여 VAP 발생률을 유의하게 감소시킬 수 있음을 입증하였다. 특히 간호사가 주도적으로 수행할 수 있는 실천 가능한 항목들로 구성된 번들을 일관되게 적용하는 것이 감염률 개선에 효과적이라는 근거를 제시하였다. 이상의 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 중환자실 간호사의 감염 예방 실천 강화를 위해 번들 항목별 근거 중심의 교육과 반복 학습이 체계적으로 제공되어야 한다. 둘째, 국가 차원의 감염감시체계에 VAP 예방 번들 이행률을 포함하고, 실무자 대상 표준 교육 가이드라인을 마련하여 예방 전략의 일관성을 확보할 필요가 있다. 셋째, 국내 다양한 임상현장에 적용 가능한 표준화된 번들 구성과 이행 전략을 도출하기 위해 다기관과 협력하여, 전향적 연구를 수행할 필요가 있다.
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