I. 서 론
1. 연구의 필요성
중환자실 환자는 불안정한 질병 상태로 침상에서 치료와 지속적인 모니터링을 필요로 하지만, 중환자실 내에서 시행할 수 없는 진단 및 치료를 위해서 병원 내 다른 곳으로 이동이 필요하다[1]. 병원 내 중환자 이송은 이송 중에도 중환자실에서와 동일한 수준의 치료, 모니터링 및 중재를 환자에게 제공하는 것을 목표로 하고 있지만[2], 이송 중 치료 환경이나 의료 자원이 중환자실과 달라 환자 상태 변화나 부작용을 발견하고 관리하기 어려워 이송은 위험성이 높은 행위가 될 수 있다[3]. 병원 내 중환자 이송 중 발생하는 부작용 발생률은 최대 70%까지 보고되고 있으며, 이런 부작용에는 활력징후와 신경학적 변화, 불충분한 진정, 심폐 정지, 사망 등이 있다[4].
안전한 병원 내 중환자 이송의 중요성이 대두되면서 국내외에서 다양한 이송 관련 지침이 제시되고 있으며[5,6], 대한중환자의학회의 중환자 이송 지침은 병원 내 중환자 이송의 위험성과 함께 이송 전 준비, 이송 인력, 이송 장비, 이송 중 환자 감시에 대한 내용과 안전한 이송을 위한 의사소통의 중요성에 대해 언급하고 있다[5]. 그러나 해당 지침은 각 기관의 여건에 맞추어 수정, 보완하여 활용하도록 제시된 포괄적 지침으로, 항목의 범위가 넓고 구체성이 부족하여 실제 임상에 즉시 적용하게는 한계가 있다. 이로 인해 중환자실 간호사들을 대상으로 한 연구[7]에서 해당 지침에 맞추어 이송 전 준비, 이송 인력, 이송 장비를 적용하며 적절한 의사소통을 하고 있는 병원은 일부만 해당했다.
이송 지침의 적용은 환자 안전을 위해 중요하지만, 병원별 임상 여건의 차이로 실무 적용에 어려움이 있다[5,8]. 체크리스트는 다양한 임상환경에서의 업무를 표준화하여 복잡한 작업의 수행을 단순화하고 결과를 예측 가능하게 한다[9]. 특히 임상 현장에서 지침 준수를 강화하고 의사소통을 개선하며, 인적오류와 유해 사건을 줄여 사망률과 합병증 감소에 효과적인 도구로서의 역할이 입증되고 있다[10]. 병원 내 이송 과정에서도 이러한 체크리스트의 활용은 이송 관련 합병증을 줄일 수 있어 여러 국내외 전문가들이 사용을 권장하고 있다 [5,11,12]. 그러나, 아직까지 국내에서 병원 내 이송 체크리스트를 적용한 보고는 응급실 환자의 병원 내 이송에 관한 연구[13]만 있으며, 병원 내 중환자 이송에 관한 연구는 이송 현황에 대한 보고만 있는 수준이다[7].
병원 내 중환자 이송은 이송 전, 이송 중, 이송 후의 세 과정으로 구성된다[8]. 중환자실 간호사는 이송을 준비하는 의료진 또는 이송팀의 구성원으로써[14], 타 의료진과 함께 모든 이송 과정에 참여한다[15]. 이송 전단계에서는 이송 중 발생 가능한 응급상황을 대비하기 위한 여러 준비물품과 장비들을 갖추어야 하며[16], 이송을 담당할 의료진과 명확한 의사소통도 필요하다[8]. 이송 중 단계에서는 환자 상태를 지속적으로 모니터링하고 약물 및 수액 주입 상태 등 환자 상태가 잘 유지되는지 확인이 필요하다[8,12]. 이송 후 단계는 환자가 중환자실로 돌아온 후 장비나 모니터링을 재적용하고, 운송 중 발생한 합병증 등을 인계하고 기록하며, 이송 장비를 재점검하는 것까지 포함하고 있다[17]. 이송 관련 부작용은 의료진 훈련 또는 표준화 부족으로 인한 경우가 많은데, 쉽게 활용 가능한 체크리스트를 사용하면 이송 부작용 발생을 예방할 수 있고[16], 의료진의 이송 전 준비에 도움을 줄 수 있다[18]. 특히 국내 병원 환경은 인력⋅장비⋅운영 체계가 다양함에도 이를 반영한 맞춤형 도구는 부족한 실정이다. 최근 연구 대상 병원을 포함 일부 상급종합병원에서는 병원 내 중환자 이송 시 환자 상태를 모니터링하고 응급상황에 대처하는 이송 전담간호사를 운영하고 있다[19]. 그러나 이송 과정은 이송 준비 단계부터 시작해야 하므로 현장 간호사가 이송 준비 시 바로 활용할 수 있고 환자 상태 정보를 명확히 공유할 수 있는 구체적이고 가독성 높은 체크리스트 개발이 요구된다.
이에 본 연구는 기존 지침의 실무 적용한계를 보완하기 위하여, 병원 내 중환자 이송을 위한 표준화된 체크리스트를 제시하고 실제 이송 상황에 적용함으로써 중환자실 간호사의 환자안전간호 수행도를 향상시키고, 환자안전사고를 줄여 간호의 질을 높이고자 한다.
Ⅱ. 연구방법
1. 연구설계
본 연구는 중환자실 간호사들을 대상으로 안전한 병원 내 중환자 이송을 위한 체크리스트를 개발하고 적용한 후 그 효과를 파악하기 위한 단일군 사전-사후설계의 원시실험 연구이다. 의정갈등으로 내과계 중환자실 두 곳이 하나로 통합 운영되면서 환자 특성이 유사한 별도의 대조군을 둘 수 없어 단일군으로 진행되었다.
2. 연구대상자
본 연구의 대상자는 서울소재 일개 상급종합병원 내 2개 내과계 중환자실(통합 내과, 심장내과, 중환자실)에서 3개월 이상 근무한 간호사로, 독립적으로 간호업무를 수행하며 병원 내 중환자 이송 시 직접간호를 제공하는 자로 선정하였다. 본 연구의 표본 수는 G*Power 3.1.9.7 프로그램을 사용하여 산출하였다. 선행연구가 부족하여 Cohen [20]의 기준에 따라 대응표본 t-검정에서 효과크기(d) 0.5, 유의수준 .05, 검정력 .95의 기준으로 단측검정으로 계산한 결과 최소 45명이 필요하였고, 탈락률 20%를 고려해 54명을 목표로 모집 공지하였으나, 연구 과정에서 예상보다 많은 참여자가 모집되어 총 69명이 연구에 참여하였다. 이 중 5명이 부서 이동으로 탈락하여 최종적으로 64명의 자료가 분석에 포함되었다(탈락률 7.2%). 연구 결과 실제 검정력은 .98로 증가하였고, 중간효과(d=0.5) 이상의 효과를 충분히 탐지할 수 있는 표본을 확보하였다.
이송 관련 환자안전사고 발생 여부는 중환자실에 입실 중인 중환자가 병원 내 이송이 진행된 건을 기준으로 하여 사전, 사후 각각 30건의 환자 이송 사례를 수집하여 총 60건의 이송 사례를 분석하였다. 연구 시작 시점에는 사전 표본 수 산정을 수행하지 못하였으나, 관찰된 자료를 토대로 효과의 크기와 사후 검정력을 Cohen [20]의 방법에 따라 효과크기를 산출하고, G*Power 3.1.9.7 프로그램을 이용하여 계산하였다. 이송 관련 환자안전사고 발생률 차이에 따른 효과크기(Cohen's h)는 .75로 유의수준 .05에서 사후 검정력은 82.9%로 산출되어 통계적 검정력은 확보되었다.
3. 연구도구
1) 대상자 특성
대상자 특성은 일반적 특성과 병원 내 중환자 이송 경험 특성으로 구성하였다. 일반적 특성은 연령, 임상 경력, 직위, 성별, 학력, 근무 부서 등을 포함하였다. 병원 내 중환자 이송 경험은 Kim과 Kwon [7]이 개발한 ‘중환자실 간호사의 원내 이송 경험’ 조사표를 원저자의 허락 하에 수정 보완하여 사용하였다. 원 도구는 병원 내 중환자 이송과 관련한 이송 교육 이수 경험, 이송 경험, 이송 동반 경험, 교육 필요성, 이송 가이드라인 지식 정도, 안전 수준, 부작용 경험 등 총 10문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 이송 전 준비 경험과 이송 동반 참여 빈도를 보다 구체적으로 파악하기 위해, 중환자실 경력 7년 이상이며 이송 전담간호사 경험이 있는 간호사 6인의 자문을 받아 ‘이송 전 준비 경험 횟수’와 ‘이송 동반 경험 횟수’ 문항을 추가하여 총 12문항으로 구성하였다.
2) 이송 관련 환자안전간호 수행도
이송 관련 환자안전간호 수행도는 대한중환자의학회 이송 지침[5]을 기반으로 Kim과 Kwon[7]이 개발한 도구를 원저자 동의 하에, 수정⋅보완하여 사용하였다. 원도구는 이송 전 준비(7문항), 이송 인력(2문항), 이송 장비(9문항), 이송 중 환자 감시(3문항)의 4개의 하위영역 총 21문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 중환자실 이송 전담간호사 경력이 있는 중환자실 경력 7년 이상의 간호사 6인의 전문가 자문을 통해 ‘이송 후 환자 관리’ 영역의 필요성을 확인하고, 대한중환자의학회의 이송 지침[5] 및 연구기관의 이송 관련 지침을 참고하여 해당 영역의 3문항을 추가하였다. 또한 원도구의 ‘이송 중 환자 감시’ 영역의 일부 문항은 연구기관 지침과 불일치하여, 이송 후에 이송 전과 비교하여 환자 상태를 기록하도록 수정하고 ‘이송 후 환자 관리’영역으로 이동하였다.
수정된 도구의 내용타당도 지수(Scale level – Content Validity Index [S-CVI])는 .91로, Polit와 Beck [21]의 권고 기준인 .80 이상을 충족하였다. 최종 도구는 총 23문항, 5개 하위 영역(이송 전 준비 7문항, 이송 인력 2문항, 이송 장비 9문항, 이송 중 환자 감시 2문항, 이송 후 환자 관리 3문항)으로 구성되었다. 각 문항은 ‘전혀 하지 않는다(1점)’에서 ‘항상 한다(5점)’의 5점 Likert 척도로, 점수가 높을수록 수행도가 높음을 의미한다. 원 도구의 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .84였고[7], 본 연구에서의 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .83이었다.
대한중환자의학회 이송 지침[5]은 다양한 의료진을 대상으로 제시된 포괄적 지침이지만, 본 연구에서는 간호사가 직접 수행 및 점검 가능한 항목을 중심으로 도구를 구성하였다. 이에 따라 간호사의 수행 정도를 평가하는 것이 곧 환자안전간호 수행을 반영한다고 보았다. 연구의 중재로 사용된 이송 체크리스트는 이송 전 준비와 이송 중⋅후 인계를 포함하고 있으며, 간호사가 직접 환자를 이송하지 않은 경우에도 이송 전 준비와 인계를 통해 환자 상태 변화를 확인, 기록함으로써 ‘이송 중 환자 감시’, ‘이송 후 환자 관리’ 영역의 수행 평가가 가능한 것으로 판단하였다.
3) 이송 관련 환자안전사고
이송 관련 환자안전사고는 연구자가 개발한 조사표를 사용하여 수집하였다. 이 도구는 대한중환자의학회 이송 지침[5], 본 연구에서 사용할 이송 체크리스트의 항목, 중환자 원내 이송 중에 발생한 실제 환자안전사고 사례와 중환자실 경력 7년 이상이면서 이송 전담간호사 경험이 있는 간호사 3인이 실제 경험한 환자안전사고 사례들을 근거로 예비 항목을 구성하였다. 예비항목은 의사소통, 투약, 환자확인, 모니터링, 비계획적 삽입관 변동/제거, 낙상, 장비 오류, 기타 등 8개 영역으로 분류하였다. 이후 중환자실 경력 7년 이상이며 이송 전담간호사 경험이 있는 간호사 6인으로 구성된 전문가 집단의 자문을 통해 항목의 명확성과 포괄성을 검토 받았으며, 자문 결과 8개 항목에 대해서 추가 수정은 필요로 하지 않았으며, 세부 항목 명칭의 중복되거나 모호한 항목에 대해 수정 보완할 것에 대한 피드백에 대해서만 수정을 진행한 후, 8개의 항목을 최종 항목으로 확정하였다. 개발된 안전사고 조사표를 바탕으로 각 이송 건별로 이송 개시부터 이송을 종료하는 시점까지 전 과정을 관찰하여 항목별 발생 여부를 기록하였고, 하나 이상의 항목에서 사고가 발생한 경우 해당 건은 이송 관련 환자안전사고가 발생 사례로 간주하였다.
4. 연구 중재 절차 및 자료수집 방법
1) 체크리스트 개발
체크리스트 개발 과정은 Figure 1과 같으며, 다음의 단계로 이루어졌다.
(1) 예비 문항 도출
2000년 1월부터 2024년 5월까지 한국교육학술정보원(RISS), PubMed, Google Scholar를 활용하여 ‘이송’, ‘병원 내 이송’, ‘병원 내 중환자 이송’, ‘중환자 이송’, ‘이송 체크리스트’, ‘Intra-hospital transport’, ‘IHT’, ‘ICU transport’, ‘checklist’ 등의 검색어로 AND와 OR를 조합하여 문헌고찰을 실시하였다. 총 44편의 문헌이 검색되었으며, 대한중환자의학회 이송 지침[5] 및 WHO 지침[22]을 추가로 참고하였다. 또한, 중환자실 경력 10년 이상이자 이송 전담간호사 경험이 있는 중환자실 간호사 3인을 대상으로 반 구조화된 면담을 실시하여 실무 의견을 반영하였다.
이를 종합하여 ‘이송 준비 체크리스트’ 13개 항목과 ‘이송 인계 체크리스트’ 5개 항목 등 총 18개의 예비 항목을 도출하였다. 이후 중환자실 간호관리자 1인의 자문을 통해 초안을 수정 보완하였다.
(2) 내용타당도 검정
예비 항목의 내용타당도는 중환자의학과 전문의 2인, 중환자 전문간호사 1인, 중환자실 이송 전담간호사 경력이 있는 경력 7년 이상의 간호사 6인, 중환자실 간호관리자 1인을 포함 총 10명의 전문가 집단에 의해 검증되었다. 전문가 집단에게 4점 척도(1점=관련 없음∼4점=매우 관련 있음)를 사용하여 문항별 내용타당도지수(Content Validity Index [CVI])를 산출한 결과, 최소 .79, 최대 1.0으로 6-10명의 전문가 집단에서의 CVI 기준 .78 이상을 충족하였으며[23], 평균 CVI는 .92로 나타났다.
(3) 문항 수정 및 병원 내 중환자 이송 체크리스트 초안 작성
전문가 집단의 피드백을 반영하여 체크리스트 용어를 한글화하고, 흉관 배액관(chest tube, suction 포함) 확인 항목을 추가하였다. 가독성을 높이기 위해 항목을 간소화하고, 인공호흡기(ventilator) 또는 체외막산소공급장치(Extracorporeal Membrane Oxygenation [ECMO]) 적용 여부에 따라 선택적으로 사용할 수 있도록 항목을 분리⋅재구성하였다.
최종적으로 이송 준비 체크리스트는 환자 정보, 검사 전 처치, 동의서, 이송 정보, 이송 인력, Airway, Circulation, Drain, Monitor, 기타, MRI, Ventilator, ECMO의 13개 항목으로 구성되었다. 또한, 장비 사용이 익숙하지 않은 간호사도 활용할 수 있도록 Quick Response (QR)코드로 연결되는 교육자료 및 장비 세팅 동영상 자료를 포함하였다.
이송 인계 체크리스트는 Airway, Breathing, Preparation 약물, 지속정맥주입(continuous intravenous infusion)약물, 시행할 검사 관련사항 등 5개 항목과 함께, 비상 연락처 및 기본 환자 정보를 기입하도록 구성하여, 이송 준비를 수행한 담당 간호사가 이송 담당 의료진에게 환자 정보 및 상태 변화 시 대처 방안 등을 명확히 전달할 수 있도록 하였다. 응급상황 시 구두 인계 방식이 가능하도록 설계하였다.
(4) 임상타당도 검증(실무 적합성 평가)
2024년 6월 한 달 동안 중환자실 경력 3개월 이상의 간호사 5인을 대상으로 임상타당도 평가를 실시하였다. 연구자가 체크리스트 적용 방법을 교육한 후, 참여자들은 실제 이송 상황에서 체크리스트를 사용하고 피드백을 제공하였다. 그 결과 일부 항목의 표현과 배열만 수정되었으며, 추가 내용 수정은 필요하지 않았다.
이후 중환자실 이송 전담간호사, 중환자실 간호관리자, 중환자 전문간호사, 중환자의학과 전문의 등 10인의 전문가를 대상으로 2차 내용타당도 검증을 수행하였고, 항목별 CVI는 .96-1.00, 평균 CVI .97로 나타났다. 최종적으로 전문가 합의를 통해 ‘이송 준비 체크리스트’와 ‘이송 인계 체크리스트’를 완성하였다(Figure 2).
2) 사전조사
사전조사는 2024년 7월 29일부터 8월 11일까지, 2주 동안 시행되었다.
먼저, 연구대상자 모집은 삼성서울병원 간호부 승인을 받은 후 연구대상 중환자실 내 게시판 공지를 통해 자발적으로 참여한 간호사를 대상으로 진행하였다. 연구 목적과 절차를 설명하고 서면동의를 받은 후, 대상자 특성, 이송 관련 환자안전간호 수행도 설문지를 작성하도록 하였다. 설문지는 작성 후 밀봉된 봉투에 넣어 제출하도록 하였다.
두번째, 이송 관련 환자안전사고 자료수집은 보조연구자인 4명의 중환자실 이송 전담간호사가 주간 또는 오후 근무 중 중환자 이송에 직접 참여하여 이송 관련 환자안전사고 조사표를 이용하여 수집하였다. 이송 관련 환자안전사고 조사표 작성 시 관찰자 간의 오차를 줄이고 연구의 신뢰성과 객관성 확보를 위해 조사를 진행하기 전 연구자가 보조연구자 4명을 개별적으로 30분간 교육을 실시하여, 환자안전사고 정의 및 기록 방법, 사례 판단 기준 등에 대한 이해를 통일하였다. 보조연구자는 연구대상자가 관여하는 중환자의 이송 시작부터 이송 종료 시점(환자 인계)까지 환자를 직접 관찰하며, 사고 발생 즉시 이송 관련 환자안전사고 조사표에 기록하였다.
3) 체크리스트 적용
(1) 교육자료 제작
중환자실 간호사의 체크리스트 활용도를 높이기 위해 교육자료를 제작하였다. 교육 내용은 병원 내 중환자 이송 개요, 이송 지침, 체크리스트 구성, 체크리스트 활용 방법의 4개 영역으로 구성되었으며, 약 20분 분량의 동영상과 강의자료 형태로 제작되었다. 교육자료에는 환자 중증도별 이송 인력 구성, 검사별 준비사항, 자주 누락되는 물품 목록을 포함하였다. 교육자료 초안은 중환자실 이송 전담간호사 6인 및 중환자실 간호관리자와 중환자 전문간호사 2인의 검토를 통해 최종 완성하였다.
5. 자료분석 방법
수집된 자료는 SPSS window 30.0을 이용하여 유의수준 .05로 분석하였다. 대상자의 특성과 병원 내 중환자 이송 시 환자안전간호 수행도와 환자안전사고는 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 제시하였다. 중재 전후 대상자의 환자안전간호 수행도의 차이에 대한 정규성은 Shapiro-Wilk 검정을 통해 확인하였고, 정규성 여부를 만족하여 paired t-test로 분석하였다. 중재 전후 환자안전사고 발생 여부 차이는 chi-squared test로 분석하였다.
6. 윤리적 고려
본 연구는 연구 대상 병원의 기관윤리심의위원회(Institutional review board; IRB)의 승인(IRB No. 2023-08-020-004)을 얻은 후 수행되었으며, 연구의 전 과정에서 대상자의 권리보호와 개인정보 보안을 위한 윤리적 원칙을 준수하였다. 연구자는 대상자에게 연구의 목적과 내용, 방법을 충분히 설명하고, 자발적으로 참여에 동의한 경우에만 연구에 참여하도록 하였다. 연구에 동의하였더라도 언제든 동의를 철회할 수 있으며, 이로 인한 불이익이 없음을 설명하였다. 모든 자료는 익명화 하였고, 잠금 장치가 있는 곳에 안전하게 보관하였으며, 수집된 자료는 관련 법규에 따라 3년간 보관 후 폐기할 예정임을 설명하였다. 자료수집 완료 후 연구 대상자에게 감사의 표시로 소정의 음료 상품권을 제공하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 대상자의 일반적 특성과 병원 내 중환자 이송 관련 경험
본 연구의 대상자는 총 64명으로, 평균 연령은 28.98±5.34세였으며, 임상 경력은 5.57±4.79년이었다. 대상자 중 82.8%가 여성이었으며, 일반 간호사가 81.3%, 근무 부서는 내과계 중환자실이 45.3%로 가장 많았다.
이송 관련 경험으로, 대상자의 75.0%는 중환자 이송 교육을 받았으며, 교육은 주로 부서 내 교육(70.8%)과 선배 간호사로부터(64.6%)였다. 대상자 모두가 최근 1년간 이송 준비 경험이 있었고, 연간 20회 이상 경험한 경우가 46.9%였다. 이송 동반 경험 대상자는 90.6%였으며, 그 중 절반은 5회 미만, 34.5%는 10회 초과였다.
대상자 모두 이송 교육의 필요성에 동의하였으며, 이송 가이드라인 지식 수준은 ‘보통’이 56.3%, ‘잘 안다’ 이상이 23.4%였다. 이송 안전성에 대해 46.9%가 긍정적으로 응답한 반면, 9.4%는 부정적으로 응답하였고, 그 이유는 인력 부족(100%)과 훈련 부족(50%)이었다. 또한 23.4%는 이송 중 부작용을 경험하였으며, 이 중 장비 관련이 46.7%로 가장 많았다(Table 1).
Table 1.
General Characteristics and Intrahospital Transport Experience of Participants (N=64)
| Characteristics | Categories | n (%) | Mean±SD |
|---|---|---|---|
| Age (years) | 28.98±5.34 | ||
| Years of ICU clinical experience | 5.57±4.79 | ||
| Sex | Women | 53(82.8) | |
| Men | 11(17.2) | ||
| Job position | Staff nurse | 52(81.3) | |
| Charge nurse | 12(18.7) | ||
| Department | Medical ICU | 29(45.3) | |
| Coronary ICU | 18(28.1) | ||
| Cancer medication ICU | 17(26.6) | ||
| Prior education on IHT | Yes | 48(75.0) | |
| No | 16(25.0) | ||
| Type of IHT education* | Education in the unit | 34(70.8) | |
| Continuing education | 2(4.2) | ||
| Symposium | 0(0.0) | ||
| Education at school | 1(2.1) | ||
| Self -study | 13(27.1) | ||
| Others | 31(64.6) | ||
| IHT preparation experience within the past year | Yes | 64(100.0) | |
| No | 0(0.0) | ||
| Frequency of IHT preparation experience | ‹ 10 times | 10(15.6) | |
| 10-‹20 times | 22(34.4) | ||
| ≥ 20 times | 30(46.9) | ||
| Unknown | 2(3.1) | ||
| IHT accompanying experience within the past year | Yes | 58(90.6) | |
| No | 6(9.4) | ||
| Frequency of IHT accompanying experience | ‹ 5 times | 29(50.0) | |
| 5-‹10 times | 8(13.8) | ||
| ≥ 10 times | 20(34.5) | ||
| Unknown | 1(1.7) | ||
| Perceived need for IHT training | Yes | 64(100.0) | |
| No | 0(0.0) | ||
| Self-rated understanding of IHT guidelines | Very good understanding | 2(3.1) | |
| Good understanding | 13(20.3) | ||
| Fair understanding | 36(56.3) | ||
| Poor understanding | 13(20.3) | ||
| No understanding | 0(0.0) | ||
| Perceived safety of IHT | Strongly agree | 4(6.2) | |
| Agree | 30(46.9) | ||
| Neutral | 24(37.5) | ||
| Disagree | 6(9.4) | ||
| Strongly disagree | 0(0.0) | ||
| Reasons for perceiving IHT as unsafe* | Lack of staffs | 6(100.0) | |
| Lack of knowledge | 1(16.7) | ||
| Lack of time | 2(33.3) | ||
| Lack of training | 3(50.0) | ||
| Heavy workload | 0(0.0) | ||
| Lack of equipment/facilities | 0(0.0) | ||
| Experience of IHT-related adverse event | Yes | 15(23.4) | |
| No | 49(76.6) | ||
| Types of adverse event* | Cardiovascular system | 6(40.0) | |
| Respiratory system | 6(40.0) | ||
| Other organ systems | 0(0.0) | ||
| Equipment-related | 7(46.7) | ||
| Line removal | 4(26.7) | ||
| Others | 1(6.7) |
2. 병원 내 중환자 이송 체크리스트 적용 효과 검증
가설1 ‘병원 내 중환자 이송 시 체크리스트를 적용 시 적용 전보다 환자안전간호 수행도가 높아질 것이다’를 검증한 결과, 환자안전간호 수행도 점수는 체크리스트 적용 전 4.48±0.31점에서 적용 후 4.56±0.27점으로, 유의한 차이가 있는 것으로 나타나(t=-2.30, p =.025), 제 1가설은 지지되었다. 하위영역별로 분석한 결과 이송 전 준비 영역(t=-2.16, p=.035), 이송 중 환자 감시 영역(t=-3.18, p =.002), 이송 후 환자 관리 영역(t=-2.06, p =.044)에서 유의한 차이를 보였다. 반면, 이송 인력 영역(t=1.30, p =.200)과 이송 장비 영역(t=-0.99, p = .326)은 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
Table 2.
Comparison of Patient Safety Nursing Performance Before and After Checklist Implementation (N=64)
가설 2. ‘병원 내 중환자 이송 시 체크리스트를 적용 시 적용 전보다 중환자 이송 시 환자안전사고가 줄어들 것이다.’ 에 대해 검정한 결과, 중재 전에는 총 30건의 이송 중 20건(66.7%)에서 환자안전사고가 발생하였으나, 중재 후에는 30건 중 9건(30.0%)에서 발생하여 중재 전후 유의한 차이를 보여(χ²=8.08, p=.004), 제 2가설은 지지되었다(Table 3). 한편, 하위 항목별로 중복 발생을 포함한 환자안전사고 유형별 건수의 경우, 중재 전에는 총 30건의 이송 중 22건의 환자안전사고가 발생하였고, 중재 후에는 14건의 환자안전사고가 발생한 것으로 나타나, 중재 전에 비해 중재 후 환자안전사고 건수도 줄어드는 경향을 보였다.
Table 3.
Comparison of Patient Safety Incidence per Transport Case Before and After Checklist Implementation (N=60)
| Incident of patient safety events | Pre-checklist implementation (n=30) | Post-checklist implementation (n=30) | χ2 | p |
|---|---|---|---|---|
| n (%) | ||||
| Not occurred | 10(33.3) | 21(70.0) | 8.08 | .004 |
| Occurred | 20(66.7) | 9(30.0) | ||
| : Frequency by subcategory* | ||||
| Communication events | 6 | 4 | ||
| Medication errors | 6 | 2 | ||
| Patient misidentification | 1 | 1 | ||
| Monitoring events | 2 | 1 | ||
| Unplanned line removal events | 0 | 0 | ||
| Falls | 0 | 0 | ||
| Equipment related events | 7 | 4 | ||
| Other incidents | 0 | 2 | ||
Ⅳ. 논 의
본 연구는 국내외 문헌고찰과 대한중환자의학회 지침, 국내 상급종합병원 환경을 반영하여 병원 내 중환자 이송 체크리스트를 개발하고, 이를 중환자실 간호사에게 적용하여 그 효과를 검증하고자 시행되었다. 연구는 단일군 사전-사후 설계를 적용하여 체크리스트 개발 과정과 적용 후 효과평가 과정으로 진행되었으며, 이를 바탕으로 논의를 진행하고자 한다.
먼저, 병원 내 중환자 이송 체크리스트 개발 과정에 대해 논의하고자 한다. 기존 국내 연구는 주로 병원 간 이송 사례 보고[24-26]나 병원 내 이송 현황 조사[7]에 국한되어 있었으며, 병원 내 이송에 대한 체계적 연구는 부족하였다. 또한, 대한중환자의학회 지침[5]은 각 기관의 상황에 맞게 수정, 보완하여 활용할 수 있도록 제시된 포괄적 지침이지만, 구체성이 부족하여 실제 임상에 즉시 적용하기에는 한계가 있었다. 국외에서는 일부 기관에서 국가 및 병원 환경에 맞춘 이송 체크리스트 개발하였으나[8,16-18,27], 국내 병원에 적용하기에는 장비⋅인력⋅환경 등의 차이가 크고, 최신 시스템 내용이 반영되지 않았다는 제한점이 있다.
체크리스트는 업무 누락을 방지하면서도 간단하고 사용이 용이해야 하며[28], 각 기관의 인력⋅환경⋅시스템에 맞게 최적화되어야 한다[8,28]. 본 연구에서 개발한 체크리스트는 국내 중환자 이송 환경과 최신 장비 및 인력 구조를 반영하였다. 이송 전 준비 항목과 이송 중⋅후 인계 항목을 구분하여, 이송 전 단계뿐 아니라 이송 과정 전반에 걸쳐 환자 상태를 연속적으로 확인하고 관리할 수 있도록 구성하였다. 이를 통해 담당 간호사와 이송팀 간의 원활한 인계를 가능하게 하였으며, 이송 전⋅중⋅후 환자 상태 변화를 체계적으로 파악할 수 있도록 하였다. 또한, 동영상 및 교육자료를 병행 제공하여 간호사의 이송 과정 이해도와 준비도를 높임으로써 응급상황 발생 시 대응 역량을 강화하였다. 본 체크리스트는 다양한 상황에 유연하게 적용할 수 있으며, 이송 경험이 적은 의료진도 쉽게 활용 가능하다는 점에서 향후 다양한 부서 및 직종을 대상으로 한 교육과 연구의 기초자료로 활용 가치가 크다.
연구 대상자의 이송 관련 경험을 살펴보면, 참여 간호사의 75.0%가 이송 교육 경험이 있다고 응답하였다. 전국 중환자실 간호사 141명을 대상으로 한 연구에서의 31.2%[7]보다 높은 비율이지만, 여전히 비공식적⋅부서 중심 교육이 주를 이루고 있었다. 또한, 이송이 안전하게 이루어지지 않는 이유로 인력, 장비, 훈련 부족이 주요 요인으로 지적되었다. 대한중환자의학회 이송 지침[5]에서도 중환자 이송 시 최소 두 명 이상의 인력이 동행해야 하며, 이송간호사는 적절한 수행능력과 경험 및 중환자 이송 및 심폐소생술 교육을 이수해야 한다고 명시하고 있다. 본 연구가 체크리스트의 적용 효과를 검증한 연구이지만, 안전한 중환자 이송을 위해서는 숙련된 인력과 충분한 장비, 체계적 교육이 필수임을 재확인하였다.
체크리스트 적용 결과, 중환자실 간호사의 환자안전간호 수행도가 유의하게 향상되었으며, 특히 이송 전 준비, 이송 중 환자 감시, 이송 후 환자 관리 영역에서 뚜렷한 개선이 확인되었다. 이송 인계 체크리스트를 통해 활력징후 목표 범위를 설정하고 문제 발생 시 대처방안을 명확히 인계한 것만으로도 중환자실 간호사는 이송 중 환자의 상태가 목표 범위를 유지할 수 있게 감시되고 있을 것으로 인식한 것으로 보인다. 이는 호주[18], 네덜란드[8], 뉴질랜드[17] 등에서 보고된 연구와 일치하며, 체크리스트가 이송 준비 완성도와 의료진 간 의사소통을 개선한다는 점을 지지한다. 특히 이송 전 준비 단계가 가장 중요한 과정이라는 선행연구[8] 결과와도 일치한다. 반면, 이송 인력과 장비 영역에서 유의한 변화가 없었던 것은, 물리적 자원 투입 없이도 체크리스트 만으로도 이송 중 환자 감시와 이송 후 환자 관리가 개선될 수 있음을 보여주는 결과로 해석할 수 있겠다. 한편, 의정사태 이전에는 중환자에 대한 경험이 적은 인턴이 주로 이송을 담당했는데, 본 연구에서는 중환자 경험이 풍부한 이송 전담간호사가 동반함으로써, 이전 연구[7]에 비해 이송 인력 영역의 평가 점수가 높게 나타난 것으로 보인다.
본 연구의 두번째 결과인 체크리스트 적용 후 이송 관련 환자안전사고 발생률은 66.7%에서 30.0%로 절반 이상 감소하였다. 이는 체크리스트를 사용 후 응급실에서 소아중환자실로 이송한 연구[29] 및 응급실에서 병원 내 이송을 진행한 연구[13]의 결과와 일치한다. 특히, 본 연구에서 더 큰 감소 폭을 보인 것은, 선행연구[13]가 이송 요원만을 대상으로 교육한 것과 달리, 본 연구에서는 이송 준비 단계부터 중환자실 간호사가 체크리스트를 활용함으로써 더 큰 예방 효과를 가져온 것으로 보인다. 이송 관련 환자안전사고 유형별로는 의사소통 사고가 6건에서 4건으로, 투약 사고가 6건에서 2건으로, 장비 사고가 7건에서 4건으로 감소하였다. 이는 체크리스트를 활용한 장비 점검 및 인계 과정에서의 정보 전달 강화 효과로 판단된다.
한편, 체크리스트 적용 전 본 연구의 환자안전사고 발생률은 선행연구[13,29]보다 높았다. 이는 혈역학적으로 불안정한 중증 성인환자의 경우 이송 중 모니터링 및 처치의 연속성이 유지되기 어려웠기 때문으로 추정된다[3,30,31]. 본 연구에서는 환자 관련 정보를 조사하지 못하였으나, 환자의 특성에 따라 체크리스트 효과가 다를 수 있으므로, 향후 연구에서는 환자 특성과 사고발생 시점을 포함한 세부 분석이 필요하다.
연구 종료 후, 연구에 직접 참여하지 않은 중환자실 관리자들은 본 체크리스트가 중환자실 간호사와 이송 전담간호사 간 인계를 원활히 하고, 이송 준비물 누락을 감소시켜 환자안전에 기여한다고 평가하였다. 현재는 일부 수정⋅보완을 거쳐 모든 중환자실의 이송 상황에서 의사소통 도구로 활용되고 있으며, 이는 실무 적용성과 현장 활용 측면에서 의의가 크다. 특히, 의정 갈등으로 인턴, 전공의 인력 공백이 발생한 상황에서 간호사가 직접 이송을 수행하는 사례가 증가함에 따라, 본 체크리스트는 환자 안전 확보에 효과적인 도구가 될 수 있음을 보여주었다.
종합하면, 본 연구는 중환자실 간호사를 대상으로 개발된 병원 내 중환자 이송 체크리스트가 환자안전간호 수행도를 향상시키고, 이송 관련 안전사고 감소시켰음을 입증하였다. 이는 체크리스트의 다면적 효과를 보고한 선행연구[8]와 일치하며, 실제 임상현장에서의 실효성을 확인했다는 점에서 의의가 있다.
그러나 본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 개발된 체크리스트는 단일기관의 중환자실 환경에 기반하였으므로 모든 환자군이나 병원 환경에 일반화하기에는 한계가 있다. 추후 연구에서는 일반 병동 등 다양한 임상 환경에서의 중환자에게 적용 가능성과 효과를 검증할 필요가 있다. 둘째, 본 연구는 단일군 사전-사후설계로 대조군이 없어 외부 요인의 영향을 완전히 배제하기 어렵다. 셋째, 간호사 표본은 필요 표본 수를 초과하여 모집되어 통계적 검정력은 향상되었으나, 과잉 모집으로 인한 불필요한 부담이 가해졌을 가능성이 있다[32]. 반면 이송 사례는 사전 표본 산정이 이루어지지 않아 사후 검정력을 산출하였다. 향후 연구에서는 사전 산정과 실제 모집 수 간의 일관성을 유지할 필요가 있다. 넷째, ‘이송 중 환자 감시’ 항목은 연구 참여 간호사가 직접 환자 이송에 참여하지 않고 이송 전 준비와 인계를 담당하였으므로, 간접적 인식에 근거한 평가라는 한계가 있다. 다섯째, 이송 관련 환자안전사고와 관련하여 환자의 특성과 사고 발생 시점(이송 전⋅중⋅후)에 대한 구체적 자료를 수집하지 못해 단계별 요인을 세분화하여 분석하지 못하였다. 마지막으로, 이송 관련 환자안전사고는 환자 단위로, 환자안전간호 수행도는 간호사 단위로 측정되어 두 변수 간 상관성 해석 시 생태학적 오류 가능성이 존재한다[33].
그럼에도 불구하고, 본 연구는 국내 환경에 맞춘 병원 내 중환자실 환자를 위한 이송 체크리스트를 개발하여 환자안전간호 수행도 향상과 안전사고 감소 효과를 동시에 입증하였다는 점에서 의의가 크다. 특히 연구 종료 후에도 해당 병원에서 지속적으로 활용되고 있어 실무 적용성과 현장 활용 측면의 가치를 더욱 높였다. 향후 다기관 연구와 무작위 대조군 연구를 통해 일반화와 장기적 효과를 확인할 필요가 있다.
Ⅴ. 결론 및 제언
본 연구는 상급종합병원 중환자실 간호사를 대상으로 병원 내 중환자 이송 체크리스트를 개발하고 적용하여, 환자안전간호 수행도와 환자안전사고 발생률에 미치는 효과를 검증한 단일군 사전-사후 원시실험연구이다. 연구 결과, 체크리스트 적용 후 간호사의 환자안전간호 수행도는 유의하게 향상되었으며, 이송 관련 환자안전사고 발생률은 유의하게 감소하였다. 이러한 결과는 각 병원의 지침, 환경, 인력 구성에 맞추어 이송 체크리스트를 개발⋅활용하고, 의료진을 대상으로 한 체계적인 교육을 제공함으로써 환자안전간호 수준을 향상시키고 안전사고를 예방할 수 있음을 시사한다.
본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 각 기관은 자체 환경과 인력 구조에 부합하는 병원 내 중환자 이송 체크리스트를 개발⋅적용하고, 이를 기반으로 한 정규 교육 프로그램을 운영해야 한다. 둘째, 의료 환경 변화와 최신 장비 및 시스템을 반영하여 체크리스트를 주기적으로 개정함으로써 지속적인 품질 향상과 효과 유지를 도모해야 한다. 셋째, 중환자실 외에도 일반 병동, 응급실 등 다양한 진료 환경과 직종을 대상으로 한 반복 연구를 수행하여, 체크리스트의 일반화 가능성과 적용 범위를 확대할 필요가 있다. 마지막으로, 향후 연구에서는 환자 특성에 따른 하위 분석을 포함하고, 충분한 표본 크기와 연구 기간을 확보하여 보다 정밀하고 신뢰성 있는 효과 검증을 수행할 것을 제언한다.
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