Ⅰ. 서 론
1. 연구의 필요성
신체보호대는 장치나 도구를 이용하여 환자의 움직임을 제한하는 대표적인 신체적 억제 수단으로, 중환자실에서는 주로 환자 안전을 목적으로 사용되고 있다[1]. 이러한 중재는 섬망 발생, 진정제 투여, 인공호흡기 적용과 같은 상황에서 빈번히 활용되고 있지만[2], 동시에 환자에게 피부 및 신경 손상, 혈관 합병증과 같은 신체적 부작용뿐 아니라 불안, 우울, 외상 후 스트레스 장애 등과 같은 심리적 부작용도 야기한다[3]. 더욱이 신체보호대 사용이 오히려 계획되지 않은 발관 위험과 섬망 발생 가능성을 높여, 환자 안전 확보라는 본래의 목적과 상반되는 역효과를 가져올 수 있음이 보고되고 있다[3,4].
신체보호대는 최소한의 범위에서, 최후의 수단으로만 사용되어야 한다는 주장이 강조되어 왔다[5,6]. 이에 신체보호대 사용을 치료 실패의 징후로 간주하는 조직문화가 확대되면서[7], 신체보호대 없는 돌봄(restraint-free care)을 실현해야 한다는 요구 또한 증가하고 있다[8]. 그러나 중환자실에서는 간호사들이 생명유지치료 중단으로 인한 치명적 사건을 피하기 위하여 예방적 목적으로 신체보호대를 일상적으로 적용하는 경향이 있다[9]. 전 세계 중환자실에서의 신체보호대 평균 사용률은 41.6%에 달하며[2], 유럽의 평균 사용률은 27.3%로 제시되고 있다[2]. 국내 중환자실에서의 적용률은 31–43%로 보고되어 있어[10–12] 유럽에 비해서는 높은 수준이다. 다만 국내의 적용률은 신체보호대 지침이 마련되기 이전에 수행된 연구 결과들로 국외와 비교하거나 현재의 실태를 반영하기에는 제한적이라 할 수 있다.
한편, 간호현장에서 신체보호대 사용에 대한 결정은 대부분 간호사의 임상적 판단에 의해 일차적으로 이루어지고 있어[13], 간호사의 의사결정 및 윤리적 판단 능력이 무엇보다 중요하다. 그러나 중환자실 간호사들은 환자를 억제하는 중재 과정에서 다양한 어려움에 직면하고 있다. 특히 신체보호대 적용에 대한 의사결정 과정에서 윤리적⋅도덕적 딜레마를 경험하며[14,15], 이는 간호사의 죄책감, 무력감, 긴장감 등 부정적인 정서를 야기하여 간호 활동의 질을 저하시킨다[14]. 또한 이러한 윤리적 갈등은 신체보호대 사용에 대한 불충분한 지식과 명확한 관련 정책 및 기관의 지침 부족으로 인해 더욱 심화된다고 보고되고 있다[16]. 선행연구에서도 간호사가 신체보호대 사용 결정을 내릴 때 주로 자신의 경험적 지식과 직관에 크게 의존하는 경향이 있으며[13], 신체보호대 사용에 관한 간호사 대상의 체계적인 교육이 부족한 실정임을 지적하고 있다[1].
지금까지 신체보호대 중재 연구를 위한 환경은 노인요양시설이나 정신과 병동을 대상으로 주로 이루어져 왔다[17–20]. 중환자실 간호사를 대상으로 한 연구[21]에서는 간호사들이 신체보호대 관련 지식을 다양한 경로를 통해 습득한다고 진술하였으나 이러한 학습 경로가 있음에도 불구하고, 올바른 적용 방법과 근거에 대한 체계적인 교육은 충분하지 않다고 인식하였다. 특히 중환자실은 의식 수준 변화와 잦은 섬망, 다수의 생명유지 장치 적용, 빈번한 모니터링과 처치가 동시에 이루어지는 고위험 환경으로[22,23], 이러한 특수성을 반영한 간호사의 지식⋅태도⋅실무 역량 강화를 위한 체계적인 교육이 요구된다.
따라서 본 연구는 중환자실 간호사를 대상으로 국내⋅외적으로 수행된 신체보호대 관련 간호교육 프로그램을 분석하여, 교육 내용의 구성, 교수⋅학습 전략 및 전달 방식, 운영 특성, 그리고 보고된 결과 지표를 종합적으로 제시하고자 한다. 또한 간호교육에서 간호사의 지식, 태도 및 수행능력을 통합적으로 평가하는 이론적 근거로 Bloom(1956)의 교육목표분류학[24]에 근거하여 교육목표를 인지적 영역, 정의적 영역, 심동적 영역으로 분류하여 왔으므로[25] 본 연구에서도 교육 내용과 간호사 중심의 결과 평가를 인지적 영역, 정의적 영역, 심동적 영역으로 구분하여 파악하고자 한다. 아울러 신체보호대 교육은 간호사의 지식⋅태도⋅실무 변화뿐 아니라 신체보호대 사용률, 사용 시간, 부작용, 환자 안전과 같은 환자 결과와도 연결될 수 있으므로, 환자 관련 결과 지표도 함께 파악하고자 한다. 이를 통해 본 연구는 중환자실 맥락에 적합한 교육 프로그램의 핵심 구성요소와 현재까지의 연구 동향을 파악함으로써, 향후 간호현장에서 적용 가능한 교육 프로그램 개발과 질 향상 활동을 위한 기초 근거를 제공하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
2. 연구 대상 및 자료수집
주제범위 문헌고찰은 특정 연구 분야의 주요 개념과 근거를 규명하여 연구의 범위와 현황을 파악하는 연구 방법이다[26]. 이는 해당 분야 연구의 전반적인 범위와 특성을 규명하여 그 결과를 종합적으로 요약⋅전달할 뿐만 아니라, 기존 문헌들 사이의 지식적 공백을 확인하여 후속 연구의 방향성을 제시하는 데 그 목적이 있다. 본 연구에서는 Arksey와 O’Malley [26]가 제시한 5단계의 주제범위 문헌고찰의 연구 단계에 따라 진행하였다.
1) 1단계: 연구 질문 설정
연구 질문 설정 단계에서는 질문의 명확성을 확보하기 위해 대상(Population), 개념(Concept), 맥락(Context)을 포함하는 PCC 전략을 활용하였다. 대상은 중환자실 간호사이며, 개념은 신체보호대 간호교육 프로그램, 맥락은 중환자 간호 환경이다. 따라서 도출된 핵심 연구 질문은 “중환자실 간호사를 대상으로 수행한 신체보호대 간호교육 프로그램의 국내⋅외 특성과 연구 동향은 어떠한가?”와 “기존 연구에서 보고된 교육 방법과 결과를 종합해 볼 때, 향후 중환자실 간호사의 신체보호대 간호 역량 강화를 위한 교육의 방향과 시사점은 무엇인가?”이다.
2) 2단계: 관련 문헌 식별
(1) 검색전략
본 연구의 문헌 검색은 동서대학교 생명윤리위원회의 심의면제 확인(IRB No. 1041493-E-2025-004) 후 2주간 진행되었으며, 국내⋅외 데이터베이스를 활용하여 2000년 1월부터 2025년 9월까지 출판된 문헌을 검색하였다. 2000년은 미국의 신체보호대 사망 보고 의무화 및 캐나다의 신체보호대 사용 최소화법 제정 등 환자 안전을 위한 법적 기틀이 마련된 시기이다[27,28]. 이러한 제도적 변화는 신체보호대 사용을 최소화하고 표준화된 기준에 따라 신중히 적용해야 한다는 요구가 강화되었으며 이에 따라 의료진 교육의 필요성이 본격적으로 제기된 시기이다[29]. 이에 본 연구는 이러한 시대적 배경을 반영하여 문헌 검색의 시작 시점을 2000년으로 설정하였고, 최신 근거까지 포괄적으로 반영하기 위해 2025년 9월까지의 문헌을 포함하였다.
국내 문헌 검색은 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service [RISS]), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System[KISS]), 누리미디어(Data Base Periodical Information Academic[DBpia]), 한국 학술지 인용색인(Korea Citation Index[KCI]) 등 4개 데이터베이스에서 ‘신체보호대’ 또는 ‘억제대’를 검색한 후, 결과 내 재검색 기능을 활용하여 ‘간호’를 포함한 문헌을 추출하였다. 국내 문헌의 경우 관련 연구 수가 제한적이므로 광범위한 검색어를 사용하는 전략으로 민감도를 높이고자 하였으며, 초기 검색 단계에서 문헌이 누락되지 않도록 1차 자료를 수집하였다.
국외 문헌 검색은 PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, Scopus, Web of Science (WoS) 등 5개 데이터베이스에서 검색하였다. 검색식은 중환자실(Intensive Care Unit, ICU, Critical Care), 신체보호대(Physical Restraints), 간호사(Nurses, Nursing Staff), 교육프로그램(Intervention, Education, Training, Program)과 관련된 MeSH (Medical Subject Headings) 용어 및 자유 검색어(free-text keywords)를 조합하여 구성하였다. 또한 검색의 민감도와 특이도를 높이기 위해 검색 과정에서 불리언 연산자(boolean operators) AND 및 OR 절단 검색 기능을 적용하였다.
(2) 자료선정 및 제외기준
문헌의 선정기준은 다음과 같다. 첫째, 2000년 1월부터 2025년 9월까지 출판된 문헌, 둘째, 연구대상자가 중환자실 간호사인 문헌, 셋째, 신체보호대 관련 간호교육 프로그램을 다룬 문헌, 넷째, 국문 또는 영문으로 작성된 문헌을 선정기준으로 하였다. 제외기준은 다음과 같다. 첫째, 연구 대상자에 중환자실 간호사가 아닌 다른 임상 배경의 간호사를 포함한 문헌, 둘째, 신체 보호대 관련 간호교육 프로그램을 연구 목적으로 하지 않는 문헌, 셋째, 연구 설계가 중재 연구가 아닌 질적 연구, 조사 연구, 문헌고찰 등의 문헌, 넷째, 전문(full text)을 확인할 수 없는 문헌이다.
3) 3단계: 문헌 선정
검색된 문헌은 선정 및 제외 기준에 따라 선택되었고, 문헌 선정 과정은 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 지침[30]을 통해 작성되었다. 국내⋅외 데이터베이스에서 검색된 문헌은 Endnote 21 프로그램과 Microsoft Excel 2024를 활용하여 관리 및 분류되었으며, 총 662편의 문헌이 검색되었다. 이 중 353편의 중복 문헌을 제외한 309편의 문헌에 대하여 제목과 초록을 검토하였다. 선정 기준에 해당되지 않는 278편의 문헌을 제외하고 남은 31편 문헌의 전문을 검토하였으며, 연구의 배제 기준에 따라 16편의 문헌을 제외 후 최종적으로 15편의 문헌이 주제범위 문헌고찰을 위한 연구로 선정되었다(Appendix 1). 문헌 선정을 위해 연구자 2인이 독립적으로 수행하였으며, 연구자 간 의견이 불일치한 경우 함께 원문을 검토하여 합의를 통해 문헌을 선정하였다(Figure 1).
4) 4단계: 자료 추출 및 분석
본 연구에서는 선정된 문헌으로부터 신체보호대 간호교육 프로그램의 현황과 특성을 종합 및 분류하기 위해, 사전에 개발한 자료 추출 서식에 따라 Microsoft Excel 2024를 사용하여 자료를 추출하였다. 추출 항목은 크게 세 가지 영역으로 구성되어 있다. 첫째, 문헌의 일반적 특성(출판 국가, 출판 연도) 및 연구 설계 등 기본 정보를 추출하였다. 둘째, 교육 프로그램의 특성(교육 기간 및 횟수, 교육 방법, 세부 교육 내용)을 추출하였다. 셋째, 교육 프로그램의 효과를 평가하기 위해 사용된 결과 지표(간호사 결과 및 환자 결과)를 추출하였다. 자료 추출 서식은 연구자 2인이 합의하여 확정하였으며, 이후 두 연구자가 독립적으로 자료를 추출한 뒤 교차 검토를 수행하였다. 연구자 간 의견이 불일치할 경우 논의를 통해 합의에 이르렀다.
5) 5단계: 결과 수집⋅요약⋅보고
추출된 자료는 본 연구 목적에 부합하도록 세부 영역으로 범주화하여 요약되었다. 포함 문헌의 일반적 특성은 기술통계로 제시되었으며, 신체보호대 간호교육 프로그램은 주로 수행되는 교육의 경향과 구성 요소를 파악하기 위해 지도화하였다. 교육 내용은 인지적 영역, 정의적 영역, 심동적 영역으로 구분하여 분석되었으며, 교육 프로그램의 결과 지표는 간호사 관련 결과와 환자 관련 결과로 분류되었다. 간호사 관련 결과는 인지적⋅정의적⋅심동적 영역으로 세분화하였으며, 환자 관련 결과는 포함된 문헌에서 보고된 지표를 내용적 유사성에 따라 범주화하여 제시하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 문헌의 일반적 특성
본 연구에서 분석한 문헌은 총 15편이며, 연구의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 연구가 수행된 국가는 총 6개국으로, 미국이 5편(33.3%)으로 가장 많았으며, 그 다음으로 한국 4편(26.7%), 중국과 대만이 각각 2편(13.3%), 프랑스와 캐나다가 각각 1편(6.7%)의 연구가 수행되었다. 출판연도는 최근으로 갈수록 연구의 수가 증가하는 경향을 보였다. 특히 2016–2020년에 4편(26.7%), 2021–2025년에 5편(33.2%)이 발표되어, 최근 10년간 해당 주제에 대한 연구가 다수 수행되었음을 알 수 있다. 연구설계 유형은 유사실험연구와 질 향상 프로젝트를 포함한 원시실험연구가 각각 7편(46.7%)이었으며, 무작위 대조군 연구는 1편(6.6%)으로 나타났다.
Table 1.
General Characteristics of Included Studies (N=15)
2. 교육 프로그램의 특성
신체보호대 간호교육 프로그램의 교육 기간과 회기 구성은 연구 간 편차가 컸다(Table 2). 단회기 형태로 운영된 연구는 1회 2시간(A1), 1회 4시간(A14)이었으며, 다회기로 구성된 경우는 1시간씩 3회(A15), 2시간씩 2회(A8), 2시간씩 8회(A3)로 운영되었다. 그리고 강의 1시간씩 2회와 허들 토의 1시간씩 4회로 구성된 혼합 다회기 형태로 운영된 연구(A12)도 있었다. 중⋅장기 프로그램으로 운영된 연구는 2주(A7) 또는 1개월(A4, A5) 동안 운영되었으며, 적용 부서를 단계적으로 확장하며 총 16개월에 걸쳐 운영된 사례(A9)도 포함되었다. 반면 일부 연구에서는 교육 기간 또는 회기 관련 정보가 명확히 보고되지 않았다(A2, A6, A10, A11, A13). 또한 다수의 연구에서 총 기간, 회기 수, 회기당 시간 중 일부만 제시되어 교육 강도에 대한 정보가 충실하게 보고되지 않았다.
Table 2.
Components and Educational Contents of Physical Restraint Nursing Education Programs
본 연구에 포함된 교육 프로그램은 강의, 인쇄물 활용, 토의, 온라인 및 멀티미디어, 실습 등 다양한 교수⋅학습 전략을 단일 방식으로 적용하기보다, 두 가지 이상을 결합한 다중요소 형태로 구성한 경우가 대부분이었다. 구체적으로 강의가 12편으로 가장 많이 활용되었고, 인쇄물 10편, 토의 8편, 멀티미디어 6편, 실습 6편 순으로 나타났다. 또한 선정된 모든 연구에서 최소 2가지 이상의 교육 전략이 함께 사용되었다.
교육 내용은 학습 영역에 따라 인지적, 정의적, 심동적 영역으로 구성하여 제시하였다. 첫째, 인지적 영역에서는 기관의 정책 및 가이드라인에 대한 교육이 8편으로 가장 많았고, 신체보호대의 올바른 적용법이 7편에서 다루어졌으며, 윤리적⋅법적 문제를 포함한 연구는 2편이었다. 둘째, 정의적 영역에서는 신체보호대 사용에 대한 비판적 접근을 강조한 연구가 4편이었으며, 다학제 회의 체계를 통해 접근한 연구가 2편으로 나타났다. 셋째, 심동적 영역에서는 신체보호대의 대안적 중재 방안을 교육한 연구가 10편으로 가장 큰 비중을 차지하였다. 또한 간호사의 실무 역량 강화를 위해 신체보호대 의사결정 지원 도구 활용을 포함한 연구가 5편 확인되었으며, 문서화 절차 강화 3편, 의료진 간 의사소통 개선 1편 등 조직 차원의 실무 개선 전략이 중재 내용에 포함되었다.
3. 교육 프로그램의 결과 지표
본 연구에 포함된 신체보호대 교육 프로그램의 효과를 평가하기 위해 사용된 결과 지표는 크게 간호사 관련 결과와 환자 관련 결과로 분류하여 제시하였다(Table 3).
Table 3.
Outcome Measures of Physical Restraint Nursing Education Programs
간호사 관련 결과 지표는 인지적, 정의적, 심동적 영역으로 구분하여 분석되었다. 첫째, 인지적 영역에서는 신체보호대 관련 지식을 측정한 연구가 9편으로 간호사 결과 지표 중 가장 빈번하게 사용되었으며, 간호사의 인식 변화를 확인한 연구는 4편이었다. 둘째, 정의적 영역에서는 신체보호대 사용에 대한 태도를 측정한 연구가 5편으로 가장 많았고, 보호대 감소 의도와 간호사 만족도를 평가한 연구도 각각 1편씩 확인되었다. 셋째, 심동적 영역에서는 간호사의 실무 수행 능력을 평가하기 위해 수행능력, 실무, 행위, 기술 등 다양한 지표가 활용되었다. 또한, 신체보호대 적용 기술 외에도 간호기록의 질과 인수인계의 질을 평가한 연구도 심동적 영역의 결과로 포함되었다.
환자 관련 결과지표는 신체보호대 사용량, 사용의 적절성, 환자 안전, 기타 결과 등 네 가지로 분류되었다. 첫째, 신체보호대 사용량과 관련하여 신체보호대 사용률이 총 10편의 연구에서 평가되어 환자 결과 중 가장 핵심적인 지표로 다루어졌다. 그 외에도 신체보호대 적용 환자 수, 환자당 평균 적용 횟수, 신체보호대 유형 수, 평균 적용 시간 및 장기 적용 사례 등 사용량과 관련된 다양한 지표가 측정되었다. 둘째, 사용의 적절성 측면에서는 교육을 통한 불필요한 보호대 사용의 감소를 확인하기 위해 신체보호대 적용의 타당성을 평가한 연구가 2편이었으며, 과도한 사용 및 불필요한 사용 사유를 분석한 연구도 확인되었다. 셋째, 환자 안전과 관련하여 교육 프로그램 적용이 환자 안전에 미치는 영향을 확인하기 위해 전반적인 안전사고 발생을 평가한 연구가 2편이었고, 구체적인 위해 사건으로는 의도치 않은 기기 제거 및 낙상, 보호대 적용 부위의 신체적 손상이 평가되었다. 마지막으로 기타 결과 범주에서는 보호대 적용 중 또는 제거 후의 기기 파손과 의사결정 지원 도구의 유용성이 결과 지표로 보고되었다.
Ⅳ. 논 의
본 연구는 주제범위 문헌고찰을 통해 중환자실 간호사를 대상으로 시행된 신체보호대 간호교육 프로그램의 범위와 특성을 종합적으로 제시하고 현재 교육 프로그램의 흐름과 향후 연구가 요구되는 영역을 확인하고자 시도되었다.
교육 프로그램의 교육 기간, 회기 수 및 교육 내용 간의 관계를 주목할 필요가 있다. 본 연구에서 6개월 이상의 장기 프로그램은 정책⋅지침, 비판적 접근, 대안적 중재를 중심으로 구성되었지만, 2~4시간의 단회기 프로그램은 이에 더해 다학제 회의까지 포함한 더 다양한 내용을 다루고 있었다. 이는 교육 기간이 길다고 하여 더 많은 내용을 포함하는 것이 아님을 의미하며, 교육 강도와 내용의 범위가 비례하지 않을 수 있음을 시사한다. 따라서 향후 교육 프로그램 설계 시, 교육 시간을 늘리는 것보다 교육목표에 따라 핵심 내용을 선별하고 이를 적절한 방식으로 전달하는 것이 더 중요할 것이다. 다만 본 연구에서는 교육 기간 및 회기가 명확히 보고되지 않은 연구가 다수 확인되었으므로, 후속 연구에서는 교육 강도를 더욱 구체적으로 보고하고, 교육 강도가 학습 성과에 미치는 영향을 체계적으로 검토해 볼 필요가 있다.
교육 프로그램의 교수⋅학습 전략 대부분은 강의, 인쇄물과 같은 시청각 자료, 그룹 토의, 실습 등을 조합한 다중 요소 교육 형태로 이루어졌다. 이러한 경향은 신체보호대 사용이 간호사의 지식, 태도, 실무 능력, 그리고 윤리적 딜레마와 관련된 복합적인 문제이므로, 단순한 강의식 교육만으로 실무적인 변화를 유도하는 데 한계가 있음을 시사한다. 또한 단기간 교육은 주로 강의 및 토의 중심의 이론 기반 중재로 구성된 반면, 반복적⋅장기적 교육은 기술 시범과 1:1 현장 교육 등 실습 중심 요소를 포함하여 실제적인 실무 역량 강화가 시도되었음을 확인할 수 있었다.
15편의 문헌 중 6편에서는 멀티미디어를 활용한 온라인 기반 중재가 제공되었으며, 이들 연구는 모두 현장 기반 대면 중재를 병행한 혼합형 교육으로 구성되었다. 온라인 및 멀티미디어 기반 교육은 시공간의 제약 없이 반복 학습이 가능하며[31], 다수의 간호사를 대상으로 비용 효과적으로 제공할 수 있다는 장점이 있다[32]. 또한 온라인과 대면 교육을 결합한 혼합형 교육은 학습자가 자신의 속도에 맞춰 반복 학습할 수 있는 온라인의 장점과 실습⋅토의가 가능한 대면의 장점이 결합되어 학습 성과를 높이는 것으로 보고되고 있다[33]. 특히 중환자실 간호사의 경우, 불규칙한 교대 근무의 특성으로 인해 대면 교육 참여에 제약이 있으므로, 온라인으로 신체보호대 관련 지침과 정책을 사전에 학습하고 대면으로 실제 적용법이나 대안적 중재를 실습하는 혼합형 방식이 효과적인 교육 전략이 될 수 있을 것이다.
교육 내용의 인지적 영역은 신체보호대 관련 정책과 지침 및 올바른 적용법에 대한 교육에 대해서는 대부분 다루고 있었으며, 반면에 윤리적⋅법적 측면에 대한 교육에 대해서는 적게 다루었다. 이는 간호사가 신체보호대를 적용할 때 기관의 정책에 따라 올바르게 적용하는 방법이 가장 기본적으로 요구되므로 다수의 교육에서 우선으로 다루어진 것이라 볼 수 있다. 그러나 신체보호대 사용은 자율성 존중, 선행, 악행금지, 정의라는 의료윤리의 네 가지 원칙을 위배할 가능성이 있으며[34], 간호사 역시 신체보호대 적용 시 윤리적 딜레마를 경험한다고 보고되고 있다[14,15]. 따라서 향후 교육 프로그램에서는 윤리적 측면에 대한 교육이 적극적으로 포함되어야 하며, 나아가 간호사가 윤리적 의사결정 시 적절한 판단을 내릴 수 있도록 법적 측면에 대한 교육 또한 제공될 필요가 있다.
교육 내용의 정의적 영역은 다른 영역에 비해 일부 연구에서만 다루어진 것으로 확인되었다. 이는 기존의 신체보호대 교육이 비교적 명확하게 전달하고 평가될 수 있는 인지적⋅심동적 영역에만 초점을 두어 왔을 것으로 이해된다. 그러나 간호사가 신체보호대 간호 시 윤리적 숙고를 통해 의사결정을 내리며, 결정 이후에는 비판적 성찰을 하고 이러한 성찰이 이후의 신체보호대 사용 판단으로 이어진다는 점이 보고되고 있다[35]. 따라서 올바른 신체보호대 사용을 위해서는 지속적인 윤리적 숙고와 비판적 검토가 교육 내용으로 포함될 필요가 있다. 또한 신체보호대 의사결정은 간호사 개인의 판단에만 의존하기보다, 의사 및 동료 간호사와 함께 협의하고 논의하는 태도가 요구된다[36,37]. 그러나 일부 간호사는 신체보호대 의사결정을 본인만의 책임으로 인식하는 경우가 있으며, 의사 역시 신체보호대 사용에 대한 책임을 간호사에게 전가하는 경향이 보고되고 있어[38], 향후 신체보호대 간호교육에서는 비판적 성찰과 다학제 협력을 포함한 정의적 영역의 교육이 더욱 강화될 필요가 있다.
교육 내용의 심동적 영역은 대안적 중재에 대한 교육이 대부분의 연구에서 이루어졌다. 이는 주요 간호 및 중환자의료 관련 기관의 지침에서 신체보호대 적용 전 대안적 중재를 우선으로 시도하도록 권고하고 있는 방향[36,37,39,40]이 교육 내용에 반영된 결과로 이해된다. 선행연구에서는 대안적 중재에 대한 지식 수준이 낮은 간호사일수록 임상에서 신체보호대에 의존하는 경향이 있으며[41,42], 대안적 중재의 이용 가능성이 낮고 효과가 불확실하며 실무 적용이 어렵다는 인식 또한 신체보호대 의존도를 높이는 요인으로 지적되고 있다[9]. 따라서 향후에는 효과적인 대안적 중재에 대한 근거를 축적하는 연구와 함께, 간호사가 임상 현장에서 이를 실제로 적용할 수 있도록 실습 중심의 교육이 병행되어야 할 것이다.
심동적 영역에서 주목할 만한 또 다른 교육 내용으로는 신체보호대 의사결정 지원 도구의 도입을 들 수 있다. 앞에서 제기한 바와 같이 간호사들은 간호현장에서 주로 직관과 경험에 의존하여 신체보호대 사용을 결정하며, 이 과정에서 윤리적 딜레마와 심리적 부담을 경험한다[13,14]. 따라서 의사결정 지원 도구의 활용은 이러한 어려움을 보완할 수 있는 방안으로 고려해 볼 수 있다. 본 연구에서 확인된 의사결정 지원 도구는 국외에서 개발된 Restraint Decision Wheel (RDW)과 Decision Support Tool (DST), 국내에서 개발된 Restraint Decision Tree for Neurocritical patients (RDT-N)의 세 가지가 있다. 도구들이 개발된 배경을 살펴보면, RDW는 캐나다에서 최초로 개발되었으며(A5), 이후 해당 도구의 한계를 보완하기 위해 중국에서 DST가 개발되었다[43]. 국내에서 개발된 RDT-N은 신경계 중환자실 간호사의 임상적 특성을 반영하여 개발되었으나, 후속 연구에서는 모든 중환자실에 보편적으로 적용되어 왔다[44]. 따라서 향후에는 세 가지 도구의 효과를 체계적으로 비교⋅검증해 봄으로써 근거에 기반한 최적의 도구를 선택 및 활용할 수 있는 방안이 마련되어야 한다.
다음으로 환자 관련 결과 지표는 주로 신체보호대 사용 감소에 초점이 맞추어져 있었다. 이는 신체보호대 사용 최소화가 현재 간호의 주요 방향으로 강조되고 있는 동향을 반영하여[8], 간호사 교육을 통해 사용률 감소에도 효과가 있는지를 확인하려는 의도로 볼 수 있다. 또한 일부 연구에서는 환자 안전 관련 지표를 함께 평가하였는데, 이는 신체보호대 사용률이 감소하더라도 본래의 목적인 환자 안전이 저해되지 않는지를 확인하려는 의도가 반영된 것으로 해석된다. 그러나 신체보호대 사용은 신체적 부작용뿐만 아니라 심리⋅정서적 고통, 섬망 악화 등 다양한 부정적 영향을 초래할 수 있다[3,4]. 따라서 향후 신체보호대 간호 교육의 효과를 평가할 때 신체보호대 사용률이나 안전사고 발생 여부에 국한하지 않고, 신체적 부작용, 심리⋅정서적 반응, 섬망 발생률과 같은 환자 결과를 다차원적으로 포함할 필요가 있다.
간호사 관련 결과 지표는 인지적 영역에서 지식, 정의적 영역에서 태도, 심동적 영역에서 실무 수행을 중심으로 파악되었다. 이는 기존의 신체보호대 관련 연구[45]에서 간호사의 역량을 평가할 때 지식, 태도 및 실무 수행을 중심으로 측정해 온 경향이 반영된 것이다. 따라서 본 고찰에 포함된 연구들도 교육 후 간호사의 신체보호대 간호 역량 변화를 확인하기 위해 이러한 지표를 활용한 것으로 보인다. 그러나 선행연구에서는 간호사가 신체보호대 간호 시 윤리적 딜레마[14,15]와 의사결정 과정에서의 어려움[16]을 경험한다고 보고되고 있다. 특히 국내 연구에서는 의사결정 지원 도구를 사용한 간호사가 사용하지 않은 간호사에 비해 오히려 윤리적 딜레마가 더 높은 것으로 보고된 바 있으며[44], 이러한 이유로는 도구의 판단 기준과 실제 간호 상황 간의 괴리에서 비롯된 것으로 해석하고 있다. 한편 국외 연구(A2, A4, A13)에서는 의사결정 지원 도구의 효과를 주로 신체보호대 사용 감소, 위해 사건과 같은 환자 관련 결과를 중심으로 분석하고 있어, 간호사 측면에서 도구를 사용한 이점을 파악하기 어렵다. 따라서 향후 연구에서는 교육의 효과를 간호 역량 중심의 지표에 국한하지 않고 윤리적 딜레마 완화, 의사결정 자신감 향상 등 보다 다양한 측면에서 포괄적으로 평가하는 것이 필요하다고 생각되며, 이를 바탕으로 의사결정 지원 도구의 내용과 구성을 지속적으로 개선하고 아울러 임상에서의 적용 가능성을 확대해 나갈 수 있을 것이다.
본 연구는 주제범위 문헌고찰로서 중환자실 간호사를 대상으로 한 신체보호대 간호교육 프로그램을 종합적으로 통합하는 것에 목적이 있으므로 중재 효과의 크기나 인과성을 비교⋅검증하는 데에는 한계가 있다. 또한 포함 문헌의 연구 설계와 중재 구성요소, 교육 강도(기간⋅회기⋅시간) 및 평가 시점이 연구마다 상이하거나 일부는 충분히 보고되지 않아, 세부적으로 분류⋅정리하는 데 제한이 있었다. 이에 본 고찰의 결과는 프로그램 특성과 결과 지표의 동향을 파악하는 데 초점을 두어 해석되어야 하며, 향후에는 중재 구성요소와 평가 지표를 보다 표준화한 연구를 통해 효과를 체계적이고 정교하게 확인할 필요가 있다.
Ⅴ. 결론 및 제언
본 연구는 중환자실 간호사를 대상으로 제공한 신체보호대 간호교육 프로그램의 구성 요소와 평가 지표에 대한 국내⋅외 연구 동향을 종합적으로 제시한 주제범위 문헌고찰이다. 포함 문헌에서 교육은 다양한 교수 학습법을 결합한 다중요소 형태가 주를 이루었고, 신체보호대 사용에 대한 정책⋅지침에 대한 교육과 법적⋅윤리적 쟁점뿐 아니라 대안적 중재 방안, 의사결정 지원 도구 활용 등 임상 실행을 촉진하는 요소를 포함하였다. 교육 효과는 다양한 간호사 관련 결과와 환자 관련 결과가 보고되었지만 연구 간 중재 구성, 교육 강도, 평가 시점의 이질성과 보고의 불충분성으로 인해 정교한 해석을 하기에는 제한이 있었다.
본 연구를 바탕으로 임상 실무와 향후 연구를 위해 다음과 같이 제언한다. 첫째, 중환자실 간호사가 신체보호대 적용 과정에서 경험하는 윤리적 딜레마를 완화하고 근거 기반의 판단을 지원하기 위해 의사결정 지원 도구의 도입이 필요하다. 아울러 그 효과는 환자 관련 지표에만 국한하지 않고 도덕적 고통, 의사결정 자신감 등 간호사 수준 결과를 포함하여 포괄적으로 평가하는 연구가 시도되어야 한다. 둘째, 중환자실의 근무 환경과 시공간적 제약을 고려하여 온라인 교육과 현장 중심 실습⋅코칭을 결합한 혼합형 교육 프로그램을 개발하고, 그 효과를 체계적으로 검증하는 후속 연구가 필요하다. 셋째, 향후 연구에서는 교육 강도(총 기간, 회기 수, 회기당 시간)와 핵심 구성요소를 명확히 기술하고, 결과 지표와 평가 시점을 가능한 범위에서 표준화하여 일관성 있게 보고함으로써 연구 간 비교 가능성을 높일 필요가 있다.
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